被保险人未以参加社会医疗保险身份就诊结算按比例赔付条款的适用

此类纠纷多发于各家保险公司销售的百万医疗保险产品当中,此类产品保险条款一般做如下约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,按照60%给付比例进行赔付”。推测保险公司设置该条款的本意应该在于限制赔付金额无限扩大,是医疗费用补偿原则的另一种体现。被保险人如具有社会医疗保险资格,其住院治疗本可由社会医疗保险统筹支付部分金额,商业医疗保险对于剩余部分再予以赔付,如被保险人本可用社会医疗保险结算医疗费而不结算的,则无形中扩大了商业医疗保险的赔付基数,故保险公司设置此条款予以限制。

一般来讲,被保险人如具有社会医疗保险结算资格会尽可能使用社会医疗保险结算,但实践中往往会出现一些特殊情形导致无法结算,譬如被保险人发生交通事故有侵权人的,按《社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: (二)应当由第三人负担的。这种情况下,社会医疗保险是不赔付的,再还有就是在社会医疗保险统筹地区以外就医的。这些情形并不是因为被保险人故意不适用社会医疗保险结算资格结算,而是由于客观原因导致无法结算的。如出现这种情况,法院往往还是认为上述保险条款不能当然适用。

青岛中院(2020)鲁02民终9193号案件,被保险人因交通事故住院治疗,保险公司认为原告因未以参加社会医疗保险身份就诊并结算,应当按照合同特别约定第2条的规定按照60%给付比例予以理赔。原告认为其到医院就诊时是以参加社会医疗保险身份就诊,但医院以原告交通事故不属于社会医疗保险基金结算支付范围为由拒绝结算。因此原告不属于合同特别约定第二条的规定,保险公司应当全额支付住院医疗费用。法院认为该特别约定条款与法院查明的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的规定相冲突,将该规定明确不属于社会医疗保险基金支付范围的意外伤害情形即因交通事故发生的意外伤害强加给被保险人,要求只承担60%的保险赔偿责任,其主张的合同依据与法律法规的规定相冲突,对其主张,本院不予支持。

与上述青岛中院案件有异曲同工之妙的案件是重庆三中院的(2021)渝03民终459号案件,该案件被保险人同样是因为交通事故受伤住院治疗,保险公司认为根据保险条款约定:如投保时被保险人有社区会疗保险,但就诊时被保险人未使用社会医疗保险,则该给付比例为60%,在其他情况下,该给付比例为100%;法院认为关于给付比例条款中“未使用社会医疗保险”一词,按照文意解释,可以理解为被保险人未向基本医疗保险基金申请支付医疗费用。但是,并非被保险人所有的医疗费用都可以申请基本医疗保险基金支付,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,“应当由第三人负担的费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。”如果将“应当由第三人负担”的费用亦要求被保险人先向基本医疗保险基金申请支付,既违反法律规定,亦给被保险人增加不合理的负担,造成社会资源浪费。因此,将保险合同中“未使用社会医疗保险”解释为应由基本医疗保险基金支付的费用而被保险人未申请基本医疗保险基金支付,才更符合合同本意。本案原告遭遇交通事故而住院接受治疗,依据《道路交通事故认定书》,第三人蔡某承担本次交通事故全部责任,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,原告因本案道路交通事故产生的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围,应由第三人即侵权责任人承担。原告在就诊时遵守法律规定不申请基本医疗保险基金支付,不属于保险条款规定的“就诊时被保险人未使用社会医疗保险”情形。保险公司要求原告向基本医疗保险基金申请支付应由第三人负担的医疗费用,是变相要求原告违法骗取基本医疗保险基金支付不该支付的费用,这不符合诚实守信的社会主义核心价值观,不应支持。

另有济南中院(2019)鲁01民终3905号案件,原告系莱州居民,到济南医院就诊,经一审法院与莱州市社保处核实,2018年之前莱州市本地居民前往莱州市以外的地区就医的,无法报销医疗费用,根据2018年之后新出台的政策,莱州市本地居民前往外地直接就诊的,可以携带医院开具的医疗住院收费票据、费用清单、住院病历回莱州社保处报销医疗费用。保险公司主张被保险人以参加社会医疗身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,按照60%的给付比例进行赔付,被保险人结算时身份是异地医保,但医院未给予报销医疗费用,莱州市社保处亦未报销医疗费用,故被保险人未能以社会医疗保险身份结算不是其自身原因,对保险公司的主张一审法院不予支持。

须注意,根据《保险法司法解释二》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此该类保险条款属于典型的免责条款,保险公司应当履行明确说明义务。济南中院(2019)鲁01民终3905号案件中,二审法院就明确认为该条款系保险公司单方提供的限制被保险人权利、免除保险人义务的格式、免责条款。保险公司未能提供有效证据证明对上述免责条款对投保人履行了明确说明义务,故该条款对投保人不产生法律效力。

被保险人未以参加社会医疗保险身份就诊结算按比例赔付条款的适用

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