患方律师经验分享：医疗纠纷案件中的新生儿脑瘫案例

一、司法鉴定机构的鉴定意见：

建议医方承担主要责任。建议医疗过错参与度60-80%。详见上图：

二、司法鉴定听证会上患方律师陈述的主要内容：

1、诊疗经过：

原告XXX之母XX，于2019-8-1103：47以主诉“孕40周阴道大量流水1小时”入住XX镇中心卫生院。体格检查：T36.6℃，P90次/分，R22次/分,BP110/70mmHg等。产科检查：胎方位LOA,胎心132次/分，宫缩：无，胎先露：头，胎膜已破，色清，宫颈扩张：未开，估计胎儿大小3300大小等。辅助检查：2019-8-10B超提示：胎盘3度，羊水欠清晰。入院诊断：1、胎膜早破；2、孕40周GIPO待产。

《待产经过记录表》显示：日期8.11，时间4：00-15：00测BP16次全部是110/70,听胎心16次最高143最低130每分，最大波动13次/分。

《静滴催产素记录单》显示：15：00开始静滴催产素，至18：30测血压14次，全部是110/70,听胎心13次，最高142最低130每分，最大波动12次/分。18：45-19：15停用催产素，测血压分别为110/70、120/80、120/80，听胎心分别为122、128、136次/分。19：30-23：15每15分测血压共15次，全部是120/80，听胎心15次，最高148最低124次每分，23：25胎心122/分，羊水2度。23：43胎儿娩出，重度窒息。

2019-8-1207：07转入XX市人民医院，2019-8-2609：13出院，出院诊断：呼吸衰竭；新生儿缺氧缺血性脑病等。2023-3-1XX省儿童医院《门诊疾病证明书》证明XXX患混合型脑性瘫痪，须长期康复。

2、医疗过错：

（1）医方违反临床诊疗指南，未按规定使用抗生素，导致胎儿宫内感染，是胎儿宫内缺氧和新生儿脑瘫的重要因素。

胎膜早破易造成逆行感染，临床诊疗指南妇产科学分册，胎膜早破治疗方案及原则指出：“孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产”。XXX出生后8小时转院至XX市人民医院，初步诊断：呼吸衰竭；新生儿窒息；新生儿感染等。出院诊断：呼吸衰竭；新生儿缺氧缺血性脑病；新生儿肺炎等。

患儿母亲XX2019-8-1103：47以阴道大量流水1小时入院待产，至23：43胎儿娩出，重度窒息，经应急处理后转院，破膜时间超过21小时，未见医方对产妇及新生儿使用抗生素的记录。

（2）医方违反临床技术操作规范，未使用电子胎心监护仪进行胎心监测，未能尽早发现胎儿宫内缺氧情况。

电子胎心监护为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。目前电子胎心监护已广泛应用于各级助产医疗机构，对减少新生儿脑性瘫痪，降低围产儿死亡率等非常重要。

产妇XX在该卫生院进行产检时，曾多次使用电子胎心监护仪进行胎监，该卫生院具备进行电子胎监的条件。产妇入院后，因胎膜早破，羊水大量流出，存在逆行感染，脐带脱垂、打结、扭转、受压等造成胎儿缺氧的风险因素，具有使用电子胎心监护的需求；在产妇胎膜早破12小时入院11小时后，8-1115：00，《待产经过记录表》显示：日期8.11，时间4：00-15：00，听胎心16次最高143最低130每分，最大波动13次/分。正常情况下，胎动时胎心增速应当大于15次/分，上述情况提示胎儿可能存在宫内缺氧，需要用电子胎监的NST试验进行验证；15：00开始静滴催产素，依据催产素使用技术操作规范，需要及时监测胎心情况；16：00产妇开始出现中等强度有规律的宫缩，依据《临床技术操作规范》妇产科分册第178页引产与催产产程管理及注意事项第6项：“一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果”，医方应当使用电子胎心监护。但医方没有对胎儿宫内缺氧的风险进行评估，尽管非常需要，医方仍然没有进行电子胎心监护，致使未尽早发现胎儿宫内缺氧，造成胎儿出生时重度窒息。

（3）违反催产素使用技术操作规范，未安排专人护理，未能及时发现胎儿宫内缺氧情况。

查阅病历医嘱单，未见静滴催产素护理常规等相关医嘱，无医嘱便无执行，医方未落实专人护理的相关技术操作规范。静滴催产素记录单上的签名是主治医师XXX和副主任医师XXX，他们的职责是负责全科或病区的所有病人的医疗工作，由他们在长达近九个小时（15：00-23：43）的时间里专职护理一个病人，不合常理。而护理人员执行的医嘱是：8-113：53自数胎动；听胎心半小时一次；二级护理；医嘱停止时间：8-1415：57。

从2019年12月6日XXX与XXX的微信聊天记录看，医方确实没有做到专人护理，XXX承认：“嗯。这点我承认当时不在。但是在也不能保证新生儿不窒息呀。千错万错是我不在。”（见XX与XXX的聊天记录）。

从《待产记录单》和《静滴催产素记录单》测血压的记录来看，XXX主治医师和XXX副主任医师没有时间每次都实测产妇XX的血压。记录显示：日期8.11，时间4：00-18：45测血压30次，间隔15-30分钟，全部是110/70；19：00-23：25测血压18次，间隔15分钟，全部是120/80。人的血压是波动的，如果每次都是实际测量，出现这样的结果是不可能的，说明没有做到专人护理。

（4）助产措施不果断，造成胎儿缺氧时间延长。

由于无电子胎心监护，缺乏胎心情况的客观数据。产妇宫口开全之前，如果能够及时发现胎心变化，提示胎儿窘迫，出现剖宫产手术指征时，可以采取剖宫产结束产程。8-1122：30当宫口已经开全，出现胎心由之前的146/分、142/分、136/分急速下降到124/分，提示胎儿宫内缺氧，出现负压吸引和产钳助产的指征时，也没有果断采取负压吸引或产钳助产；23：25胎心122/分、羊水2度，宫内缺氧加重时，仍然没有采取果断措施，尽快结束产程，造成胎儿宫内缺氧时间延长。

3、因果关系：

胎儿宫内感染是宫内缺氧的重要风险因素，感染致新生儿肺炎、呼吸衰竭、窒息是新生儿脑瘫的重要致病原因。缺氧是脑瘫的独立危险因素，胎儿对严重缺氧的耐受性不超过五分钟，缺氧时间越久对脑瘫的影响越大，缺氧后脑细胞出现代谢性紊乱，继而导致脑细胞凋亡引起脑瘫。

医方未按规定使用抗生素，致胎儿宫内感染、新生儿肺炎；未安排电子胎心监护，对静滴催产素未安排专人护理，导致对胎心情况观察记录不够客观、细致、准确，未能及时发现胎儿宫内缺氧，未能及时采取措施结束产程，造成胎儿缺氧时间延长，进而导致新生儿重度窒息。胎儿出生后至2023年3月1日在XX省儿童医院明确诊断为混合型脑性瘫痪，期间未发生其他可导致脑瘫的疾病，故XXX的脑瘫与胎儿宫内感染、新生儿肺炎相关，是宫内缺氧未及时发现，未及时采取助产措施所致，是直接因果关系。

患方认为，假如医方按规定用上抗生素，就可预防宫内感染；假如用上电子胎心监护，就可以取得胎心的客观数据，就可以及时发现胎儿宫内缺氧；假如医方按照催产素使用技术操作规范，安排专人护理，也可以及时发现胎心的变化情况，及时发现胎儿宫内缺氧；假如22：30以后，产妇宫口开全，胎心急速下降，提示胎儿宫内缺氧时，引起医方重视，及时采取助产措施结束产程，胎儿就不会因缺氧时间延长，导致重度窒息，进而造成脑性瘫痪。鉴于上述直接的因果关系，建议医方承担主要责任。