最新家装合同范本篇1

　　合 同 编 号：

使 用 说 明

　　1、 本市家庭居室装饰装修工程适用此合同文本。

　　2、 工程承包方（乙方）应具备工商行政管理部门核发的营业执照。 3、 甲、乙双方当事人直接签订此合同的，应一式两份，合同双方各执一份。

　　家庭居室装饰装修工程施工合同协议条款

　　发包方（以下简称甲方）：_____________委托代理人：____________________ 单位∶_____________

　　住所地址：______________________ 联系电话：______________________ 移动电话：______________________

　　承包方（以下简称乙方）：晋城市意德法家装饰工程有限公司 地址 ：晋城市红星西街慧欣小区0#-1-101 本工程设计人：_________ 联系电话：_________ 施工负责人： _________ 联系电话：_________

　　依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定，结合本市家庭居室装修的特点，甲，乙双方在平等、自愿协商一致的基础上，就乙方承包甲方的家庭居室装饰装修工程（以下简称工程）的有关事宜达成如下协议： 第一条 工程概况

　　1.1工程地点

___________________________ 1.2工程内容及做法（见报价单和图纸） 1.3工程承包方式，双方商定采取下列承包方式： 乙方包工、包部分材料、甲方提供部分材料、 1.4工程期限 _________ 个工作日

　　开工日期：_____________（客户足额交纳首期款后，现场具备开工条件后经双方协商确定开工日期，如有异议以“进场材料验收单”和“设计现场交底单为准”）。

　　竣工日期：_____________（按约定验收标准验收合格的日期为竣工日期）。

　　1.5合同价款：本合同工程造价为（人民币）￥_____________ 金额大写：

___________________________ 其中木油: 土建:

　　1.6合同报价单应与材料质量标准，制安工艺配套编制为工程价款的根据。

　　第二条 工程监理

　　若本工程实行工程监理，甲方与具有经建设行政主管部门核批的工程监理公司另行签订《工程监理合同》，并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等书面通知乙方。 第三条 施工图纸

　　方式提供：

　　3.1甲方委托乙方设计施工图纸，图纸一式三份，甲方、乙方、施工队各执一份，设计费___________________元由甲方支付（此费用不在工程价款内）。

　　3.2甲方自行设计要提供施工图纸，一式三份。 第四条 甲方工作

　　4.1开工前三天，甲方为乙方入场施工创造条件，包括：搬清室内家具、陈设或将室内不易搬动的家具、陈设归堆、遮盖，以不影响施工为原则；

　　4.2无偿提供施工期间的水源、电源、和冬季供暖；

　　4.3负责协调施工队与邻里之间的关系；

　　4.4不拆动室内承重结构，如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续；

　　4.5施工期间甲方仍需部分使用该居室的，负责做好施工现场的保卫及消防等项工作；

　　4.6参与工程质量和施工进度的监督，负责材料进场，隐蔽工程验收，中期验收，工程竣工验收。 第五条乙方工作

　　5.1施工中严格执行安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准，按期保质完成本合同工程；

　　5.2保护好原居室室内的家具和陈设，保证居室内上、下水管的畅通；

　　5.3保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场；

　　5.4 不得拆改工程内的建筑主体和承重结构，不得加大楼、地面荷载，不得改动室内原有水、暖、燃气等管道设施。

　　5.5甲方为少数民族的，乙方在施工过程中应尊重其民族风俗习惯。 第六条工程变更

　　6.1在施工期间对合同约定的工程内容如需变更，双方应协商一致，签定书面变更协议，同时调整相关工程费用及工期，工程变更单作为中期竣工结算和顺延工期的依据。

最新家装合同范本 篇2

　　发包方(以下简称“甲方”)： 住所地址： 联系电话： ：

　　承包方(以下简称“乙方”)： 单位地址：

　　依照《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、法规的规定，结合本市家庭装饰装修的特点，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方承包甲方的家庭装饰装修工程(以下简称“工程”)的有关事宜，达成以下条款：

　　第一条 工程概况

　　1.1. 工程地点及面积

　　1.2 工程造价：¥元，大写(人民币)： (若要变更施工内容、变更材料，工程造价按实结算)

　　1.3 工程承包方式，双方商定采取下列第

　　(1)乙方包工、包全部材料(见附件五：乙方提供装饰装修材料明细表);

　　(2)乙方包工，部分包料，甲方提供部分材料(见附件四：甲方提供装饰装修材料明细表，附件五：乙方提供装饰装修材料明细表);

　　(3)乙方包工、甲方包全部材料(见附件四：甲方提供装饰装修材料明细表)。

　　1.4 工程有效期限天;

　　开工日期年月日

　　第二条 工程监理

　　若本工程实行工程监理，甲方(或乙方)与监理公司另行签订《工程监理合同》，并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等通知乙方(或甲方)。

　　第三条 施工图纸

　　双方商定施工图纸采取下列第 种方式提供：

　　3.1 甲方自行设计并提供施工图纸，交图时间为月日，图纸一式三份，甲方、乙方、施工队各执一份(见附件六：家庭装饰装修工程设计图纸);

　　3.2 甲方委托乙方设计施工图纸，图纸一式三份，甲方、乙方、施工队各执一份, (见附件六：家庭装饰装修工程设计图纸)，设计费由甲方支付(此费用不在工程价款内);

　　3.3 施工图纸双方签字后生效。

　　第四条 质量标准

　　4.1 双方约定本工程施工质量按下列第

　　(1)《GB50210-20xx建筑装饰装修工程质量验收规范》

　　(2)《成都市家庭房屋装饰装修工程质量检验规定》

　　(3)其它规定：

　　4.2 施工过程中双方对工程质量发生争议时：

　　(1)可向成都市消费者协会家庭装饰装修投诉中心或成都市建筑装饰协会投诉进行调解;

　　(2)如不服调解，由双方同意的工程质量检测机构鉴定，所需费用及因此造成的损失，由责 任方承担。双方均有责任，由双方根据其责任分别承担。

　　第五条 工程验收和保修

　　5.1双方在施工过程中分下列三个阶段对工程质量进行验收;

　　(1)水、电管线，防水层及吊顶基层等隐蔽工程的验收;

　　(2)油漆、面层涂料施工前验收;

　　(3)竣工验收。

　　乙方应提前二天通知甲方参加各阶段验收，各阶段验收合格后应填写出工程验收单(见附件八：工程验收单)。若甲方接到通知后，未按时参加验收，乙方有权停工等待，由此给乙方造成的工期延误及其它损失均由甲方承担。

　　5.2 工程竣工验收合格并结清工程余款后，乙方向甲方办理移交手续(见附件九：工程结算单)，并填写工程保修单(保修期为贰年)(见附件十：工程保修单)。

　　第六条 工程款支付方式

　　6.1 双方约定按下列第种方式支付工程款：

　　(2)其它支付方式：

　　6.2 工程验收合格后2日内，乙方应向甲方提交工程结算单，并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后2日内如未有异议，双方应在工程结算单(见附件九：工程结算单)上签字，甲方并同时向乙方结清工程尾款。

　　6.3 甲方应将工程款直接交乙方财务部。工程款全部结清后，乙方应向甲方开具正式统一发票。若因甲方将工程款直接交给乙方施工人员而造成损失，责任由甲方自负。

　　第七条 违约责任

　　7.1 合同签订后，合同任何一方提出解除合同或无论因何原因违约造成合同无法履行的，应及时通知另一方，经双方协商同意后，可办理终止或延期履行合同手续，违约方应向守约方支付工程造价

　　7.2 工程未验收合格或未结清尾款而未移交，甲方提前使用或擅自动用工程成品的，工程视为合格，由此而造成损失的由甲方负责，并视为甲方自动放弃保修及维修权利且乙方仍有追收尾款的权利。

　　7.3 甲方未按期支付第二(三)次工程款的，乙方有权停工，每延误一日向乙方支付工程总造价2‰的违约金;

　　7.4 由于乙方原因，工程质量达不到双方约定的质量标准，由乙方负责修理，所需费用由乙方承担，工期不予顺延;

　　7.5 由于甲方或乙方原因致使工期延误，每延误一日由责任方向对方支付工程总造价2‰的违约金;

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

最新家装合同范本 篇3

　　甲方：(以下简称甲方)

　　乙方： (以下简称乙方)

　　依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建筑装饰工程施工事项协商一致，订立本合同。

　　第一条：工程概况

　　工程名称：

　　工程地点：

　　工程范围：

　　工程承包方式：

　　工程造价：

　　(1)工程预算总造价为￥ 元整。

　　(2)大写人民币

　　(3)本工程总造价计算依据：

　　A、以工程设计施工图纸为依据。

　　B、施工中甲、乙双方确认的施工障碍引起的变更或增加措施等费用。

　　C、施工中甲方要求新增加的项目费用。

　　第二条：工程期限

　　经甲、乙双方商定：本工程合同工期为 天(日历)，具体开工时间以甲方付款日期为准。

　　本工程计划开工日期为 年 月 日，计划竣工日期为 年 月 日。

　　本工程在施工过程中，如遇下列情况，可顺延工期：

　　1、由于不可抗力造成无法正常施工的;

　　2、甲方负责城建、市政.装饰办、消防等相关部门行政审批手续，所需费用由甲方承担;

　　3、由于甲方原因影响连续施工的(包括工程付款不到位);

　　4、由于施工工地一月内停电停水停气造成停工累计超过8小时;

　　5、按合同约定依甲方拨付工程款的日期为有效工程期，如甲方未按合同约定拨款工期顺延。

　　第三条：工程施工与双方责任

　　甲方责任：

　　开工前配合乙方协调各方面的关系，办妥进场手续，提供完整的施工图纸及施工技术资料，保证水、电、路三通，组织好设计交底及图纸会审工作。为甲方代表，实行工程质量、进度监理，代表甲方处理工程日常事宜。做好甲方提供材料及设备的供应，落实建设资金，按期拨付工程预付款，办理现场签证，竣工验收。消防部门验收由甲方负责办理，乙方不承担任何责任与费用。

　　乙方责任：

　　开工前组织有关人员熟悉施工图纸及设计资料，编制施工图预算和制定施工总计划进度。做好施工准备工作，组织好人员及材料设备的进场、采购、供应和管理。严格按施工图与说明书施工，确保工程质量，按合同规定的时间如期完工和交付，并承担双方约定的维修保养协议相关规定。人为损坏的修理由责任方负责,并承担费用。

　　本项工程所拆除的废旧物品及垃圾由乙方自行处理。委托 同志为乙方代表，代表乙方与甲方代表人员接洽。

　　第四条：工程价款及支付

　　本工程合同预算以施工图及施工方案的工作量为依据编制。

　　本工程合同总价为￥ 元整。

　　工程款支付采取 方式。

　　分段付款的时间及相应金额为：

　　1、第一次付款，(合同签定期当日)时间日，金额： 。

　　2、第二次付款，按合同完成装饰工程验收后付清余款计施工质量与设计变更

　　1、坚持按图施工，任意一方不得随意变更设计，如遇下列情况给乙方造成损失，应由责任方负担。

　　(1) 发现设计有错误或严重不合理，乙方通知甲方后，甲方应在三天内与设计单位商定，发出变更设计文件，甲、乙双方签协后方准施工。

　　(2) 设计变更超出原设计标准或规模时，甲、乙双方签协后方准施工。

　　(3) 如因甲方投资不足，不能及时拨付工程进度款，造成中途停工、缓工，甲、乙双方应商定对在建工程做到安全到位，并由甲方承担乙方的经济损失。

　　(4) 如因乙方施工技术、质量和原材料不达标，造成中途停工、缓工，甲乙双方应商定对在建工程做到安全到位，并由乙方承担甲方的经济损失。

　　(5) 乙方如遇到重要及复杂的隐蔽工程内容，应通知甲方共同验收，如甲方未按时参加，乙方可自行检查验收，甲方应予承认。

　　(6) 如需工程变更，甲方应在工程变更设计及预算上签字后乙方方可施工，否则乙方不予施工。

　　第六条：工程竣工验收及结算

　　乙方在工程竣工前书面通知甲方验收。

　　甲方应在接到验收通知3天内组织验收，甲方如未进行验收视为验收合格。 工程未经验收，甲方提前使用，应视为甲方已确认工程合格，若使用后发现质量问题，由甲方承担责任。

　　乙方于工程竣工后，提供壹年的免费维修服务，但不包含人为原因造成的损坏部分。

　　第七条：工程安全生产、文明施工

　　甲方对乙方承担的工程要做好安全交底，明确安全要求并进行监督检查，双方应按规定协商相关安全生产责任和治安消防事宜。

　　乙方必须认真贯彻安全生产、文明施工的规章制度，做好安全生产、文明施工教育工作，严格按安全操作规程、文明施工要求及严格执行治安消防条例。工程在施工期间，乙方人员发生工伤和急病等由乙方负担。

　　第八条：工程处罚及仲裁

　　乙方按本工程合同工期拖延一天，按每日 进行处罚，工期处罚待本工程竣工后一次结清。

　　甲方拖延付款及结算，按每日 支付乙方误工费。

　　本合同在执行过程中发生合同纠纷，当事人双方应及时协商，协商不成时，任何一方均可申请双方上级主管部门或建设主管部门进行调解，调解不成时可向工程所在地的仲裁委员会提请仲裁或者向工程所在地人民法院提起诉讼。

　　第九条：附则

　　本合同未尽事宜，双方及时协调增补条款，补充条款与本合同具有同等法律效力。

　　本合同一式 贰 份，双方各执 壹 份;工程预算书 贰 份，双方各执 壹 份。本合同经双方签字盖章后生效。

　　本合同有效附件：

　　1、效果图;

　　2、施工图纸;

　　3、施工项目;

　　4、材料明细;

　　补充条款：

　　1、乙方在施工中如遇变更部分应提前一天通知甲方，现场签证后方可施工。

　　2、由甲方所指定的工程材料品牌应按照该品牌的保修期进行质保，质保期间所需材料及人工费均由厂方负责，乙方不予承担。

　　第十条：其它条款

　　施工方(乙方)未收到甲方的工程款拨付，本合同既视为无效，乙方不承担任何责任。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

最新家装合同范本 篇4

　　根据《中华人民共和国合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《家庭居室装饰装修管理试行办法》以及其他有关法律法规的规定，为保护双方的合法权益，结合工程的具体情况，甲乙双方在协商一致的基础上，达成如下协议：

　　业主（以下简称甲方）：

　　身份证： 联系电话：

　　住址：

　　承包方（以下简称乙方）：

　　身份证： 联系电话：

　　住址：

　　工程内容：

　　乙方按照要求承包甲方位于天津市南开区向阳路久轩家园2-2-601的房屋装修工程（包含水电气管线铺设、墙体改造、居室及厨房卫生间阳台整体装修等）。

　　关于安全生产责任的约定

　　1、施工期间，施工人员的人身安全由乙方负责。

　　2、乙方应负责施工现场的安全管理，防火、防盗，严格管理进入施工现场人员。施工现场禁止一切火种，严禁在施工现场生火、吸烟等。

　　3、乙方在施工过程中造成设施、设备、居室等部位损坏以及其他任何损失的，由乙方负责赔偿。

　　4、乙方在施工过程中，应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻民居的人身及财产安全。如因施工问题导致相邻民居住房管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏、人身伤亡等一切事故，由乙方全权负责。

　　5、乙方不得将装修工程外包或者分包。

　　6、其他未尽事宜，双方协商解决。

　　7、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，合同自签字之日起生效。

　　甲方签字： 日期： 年 月 日

　　乙方签字： 日期： 年 月 日

最新家装合同范本 篇5

　　甲方： (发包方)

　　乙方： (承包方)

　　根据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，为保证工程顺利进行，结合本房屋装修的具体情况，经友好协商签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同)，以资共同遵守。

　　第一条 工程概况

　　1.1 工程地址： 。

　　1.2居室规格: 。

　　1.3工程内容及做法(详见:《工程预算报价表》、《施工图纸》)。

　　1.4工程承包方式：包工、包料(详见《甲方提供装饰装修材料明细表》)。

　　1.5 工程期限__ ___天，开工日期______年 月 日,竣工日期_____年_____月_____日(施工期以材料进场日第二天起计算)。

　　1.6合同价款：总额为 (￥ 元)，另外新增费由双方协商解决。本项目场地负责人为 ，乙方付款账号为 ，户名： 开户行为： 中国 支行 (付款账号乙方填写错误，责任自负)。

　　第二条 甲方义务

　　2.1负责办理施工所涉及的申请、审批等手续，并负责交纳物业管理处和报批的全部费用

　　2.2负责提供施工所需的水源、电源;

　　2.3负责协调乙方与邻里之间、物业管理处之间的关系;

　　2.4不拆动室内承重结构，如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续;

　　2.5参与工程质量和施工进度的检查监督，办理验收、变更登记手续和其他事宜，负责材料进场、竣工验收。

　　第三条 乙方义务

　　3.1乙方指派的负责人，为本场地负责人，负责本合同履行;按要求组织施工，保质保量，按期完成施工任务，处理解决由乙方负责的各项事宜。

　　3.2施工中严格执行安全文明施工操作规范、防火安全规定、施工规范及质量标准，按期保质完成工程;

　　3.3严格执行有关施工现场管理规定，严格按图纸或说明进行安全文明施工，做好各项质量检查和施工记录;

　　3.4保护好原场所上、下水管道的畅通;

　　3.5保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场。

　　3.6工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

　　3.7做好乙方施工人员的人身、消防安全工作，负责对施工人员的一切安全。若发生任何安全事故，均由乙方负责。

　　第四条 工程变更

　　工程项目及施工方式如需变更，双方应协商一致，双方签名确认，同时调整相关工程费用及工期。

　　第五条 材料的提供

　　5.1 由乙方提供的材料、设备(详见甲方提供装饰装修材料明细表)，应当符合设施要求，如因质量问题或规格差异造成工程损失的，由乙方负责。乙方应在材料运到施工现场前通知甲方，双方共同验收并办理交接手续;乙方验收后应负责妥善保管。

　　5.2 由乙方提供的材料、设备(详见乙方提供装饰装修材料明细表)，乙方应在材料运到施工现场前通知甲方，并接受甲方检验。如质量不符合要求或规格有差异的，应禁止使用;如已经使用对工程造成损失的由乙方负责。

　　第六条 工期延误

　　6.1 对以下原因造成竣工日期延误，经甲方确认，工期相应顺延;

　　(1)工程量变化和设计变更;

　　(2)不可抗力;

　　(3)甲方同意工期顺延的其他情况。

　　6.2 因甲方未按约定完成其应负责的工作而影响工期的，工期顺延;因甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的，返工费用由甲方承担，工期顺延。

　　6.3 甲方未按期支付工程款，合同工期相应顺延。

　　6.4 因乙方责任不能按期开工或无故中途停工而影响工期的，工期不顺延;因乙方原因造成工程质量存在问题的，返工费用由乙方承担，工期不顺延。

　　第七条 工程款支付方式

　　第一次：签定本合同后，乙方进入甲方住宅区开始施工即先行支付工程款 (￥： 元)，作为前期费用。

　　第二次：工程过半，即自施工日起至 天(即 月 日)，支付工程款70%即 整(￥： 元)。 第三次：待工程完工及竣工验收合格后，余下的 (￥： 元)一次性付清，但乙方必须预留壹万元(￥： 元)作为质保金，一年之后(即 年 月 日)，无质量问题后全额退还。

　　7.2 工程款全部结清后，乙方应向甲方开具正式统一收据。甲方所支付的工程款，以乙方开出并盖财务专用章收据为准。

　　7.3 本工程验收合格后，保修期为自双方签字之日起 月内，如发现质量问题，将扣除 1万元(￥：10000元)。

　　第八条 双方责任和工期延误处理

　　8.1以下甲方原因造成工期延误，损失由甲方负责，工期应当顺延：

　　(1)不能提供水、电;

　　(2)不能按期支付工程款影响正常施工的;

　　(3)因甲方原因变更设计、增加施工项目;

　　(4)同意工期顺延的其他情况。

　　(5)逾期验收或无故怠于验收;

　　(6)因甲方责任造成工期延误的其他情况。

　　8.2对以下原因造成工期延误, 工期不顺延：

　　(1)因乙方责任不能按期开工或中途无故停工而影响工期的，工期不顺延;

　　(2)因乙方原因造成工程质量存在问题的返工费用由乙方承担，工期不顺延。

　　(3)乙方施工过程中违反安全操作规范造成人员伤害的，由乙方负责;

　　(4)乙方施工造成甲方物品损坏，乙方应予以修复或赔偿;

　　(5)乙方违反物业管理规定造成的损失，由乙方负责。

　　(6)乙方原因，工程质量达不到双方约定的质量标准，乙方负责修理，工期不予顺延。

　　8.3 合同中的任何一方因未履行合同约定或履行不符合约定，受损失的均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的经济损失。

　　8.4 未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的，由甲方负责。

　　8.5 因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知对方，并办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

　　8.6 甲方未按期支付工程款的，每延误一天向对方支付违约金_300_元。

　　8.5 由于乙方原因致使工期延误，每延误一天向对方支付违约金300_元。

　　第九条 关于设计和施工及验收的约定

　　9.1乙方设计师完成的施工图，必须在商定的时间内会同甲方审图，经甲方确认签字后，乙方方可进行施工。

　　9.2乙方必须严格按甲方认可的图纸进行施工(安装)。

　　9.3施工过程中，甲方提出变更图纸、停止施工或增减项目，应以书面形式通知乙方，列明停止施工或增减项目的理由、工程部位、时间、材料等。乙方根据变更要求，尽快向甲方提交变更所采取的措施、增减的造价，因停工等原因造成的工期延误、材料耗损、费用损失等清单，并报告甲方。甲方收到报告后两天内做出签字答复或协商解决。

　　9.4工程竣工后，乙方应当通知甲方验收。甲方应在接到通知后 天内验收，并办理验收移交手续。如甲方在上述规定时间内未能验收，应当及时书面通知乙方，另定验收日期，否则视为甲方通过验收。如另定验收日期，甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。

　　9.6双方未办理验收手续，甲方不得入住，如甲方擅自入住视同验收合格，由此而造成的损失由甲方承担。

　　第十条 合同争议的解决方式及附则

　　10.1本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决;协商或调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　10.2本合同如有未尽事宜，双方本着友好互利原则协商解决，如协商后签定补充协议，补充协议与本合同有同等法律效力。

　　10.3本合同签订后工程不得转包。

　　10.4本合同一式_贰__份，双方各执__壹__份,合同自双方签名并盖章或合同专用章后正式生效，履行完毕后自行终止。合同附件为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日