申 请 人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。
3、工作单位栏，填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单位登记证照或有关机关出具的登记信息；
4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
（注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通知书，申请人补正材料。）
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交医学死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；
（三）在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书；
（四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。
（五）上下班途中，受到“非本人主要责任”的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决；
（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和医学死亡证明；
（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（八）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；
（九）近亲属申请的，提交与受伤害职工的关系证明；工会组织申请的，提交该组织的法人登记证件。
（十）社会保险行政书面审查时，认为需要补正的有关联的材料。
8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
9、用人单位意见栏，用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章；职工本人等申请的尽可能要求用人单位签署意见并盖章。
10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，以社会保险行政部门工伤认定申请受理决定书等文书替代；
11、用人单位认为受伤害的职工有《工伤保险条例》第十六条第（二）项情形的，提交公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料；
12、此表一式一份。电话：0351-4222538
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
备注：
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