医保报销的影响因素有哪些？报销费用又是如何计算呢？

医保报销的影响因素

01

定点医疗机构

根据国家和北京市基本医疗保险就医管理规定，北京市医疗保险实行定点医疗制度。参保人员在本人选定的定点医院和共同的定点医院就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。如果参保人员因突发病情需要急诊时，可直接到全市3000余家定点医院就医，发生的医疗费用医保按规定报销。

02

“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

点击查看→医保“三大目录”

03

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

04

报销比例

起付线以上至封顶线以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

点击查看→基本医疗保险医疗费用报销比例

医保报销公式

案例

假设：城镇在职职工小郭某次门诊就医，发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%。

报销算法

甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元（乙类药品自付部分为5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1800元的起付线，纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用，医保能够报销7700*90%=6930元。

资讯多一点

大病医保直接报销、在线上花3分钟就能完成异地就医备案、异地就医手工报销缩短5个工作日……大病保险报销、异地就医备案被列入今年的接诉即办“每月一题”以来，北京已实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，并优化完善跨省异地就医政策，切实减轻了参保人员异地就医面临的垫资压力大、来回奔波苦、结算时间长等问题。

自今年起，市医保局对个别因外地医保信息系统对接不畅等特殊原因造成无法直接结算的异地医疗费用，启动手工报销快速审核。“以丰台区为例，我们实施了部分材料容缺受理，按时限线上补齐，减少退单、减少办事人员往返次数。”丰台区医保局副局长李凤云介绍，该区还利用“区块链”技术，在政务服务中心、街镇便民服务中心的自助终端机和线上微信公众号等渠道，开通办理业务，有效减少参保人员办理时间。截至8月，该区异地就医手工报销审核时限平均缩短5个工作日。

截至8月底，市医保局已为未备案、在外省急诊就医的本市基本医保参保人员直接结算4946人次，为住院期间补备案的本市基本医保参保人员直接结算18830人次。此外，本市对基本医保参保人员享受基本医保待遇后，政策范围内的个人自付医疗费用，超过大病医保起付标准以上的部分，直接给予大病医保报销；对符合医疗救助条件的参保人员，经基本医保、大病医保报销后的政策范围内费用，直接给予医疗救助。

今年起大病医保可直接在医院实时结算，为大病患者减轻了资金垫付压力，医疗费用结算服务更加便捷。截至8月底，本市定点医疗机构共结算大病医保患者35.36万人次。

转自：劳动午报

来源： 大兴微工会