河南商报记者 崔文
近日，郑州市人民政府印发了《郑州市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），自2018年1月1日起施行。
《办法》中职工医疗保险缴费标准是多少？住院报销待遇的规定有哪些？相关部门对政策进行了权威解读。
背景：累计问题亟待解决，老政策已不适应实际
2000年9月，郑州市印发了《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，建立起了郑州市城镇职工基本医疗保险制度。
发展至今，郑州职工基本医疗保障体系已经比较完善，但也累积了一些问题亟待解决。
比如，目前郑州城镇职工医保文件太多，政策分散在数十个文件中，收集整理、学习理解、解释运用都很有难度，有必要进行梳理整合，此外部分政策规定已经不适应当前工作实际，而且2011年《社会保险法》颁布实施后，郑州职工医保政策需要与之相衔接。
《办法》实施后，有效解决了特殊群体的医疗保障问题在很大程度上化解社会矛盾，增强群众的获得感和幸福感。也使正在基本医保制度和政策体系进一步趋于规范和完善。
创新：参保范围、待遇水平等方面更明确
与2000年的郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》相比，《办法》，对参保范围、待遇水平、欠费处理、各方责任等方面进行了进一步明确，同时增加了一些新的内容。
一、待遇标准显著提高。职工医保统筹基金最高支付限额从每年8万元提高到每年15万元，与省直职工医疗保险、城乡居民医疗保险保持一致。同时将职工商业补充医疗保险赔付额度从每年24万元提高到至少40万元。提高后，职工医保年度最高支付限额由原来的32万提高到至少55万元。
二、加强灵活就业人员基本医疗保障。一是为灵活就业人员增加视同缴费年限，增强制度的合理性和公平性；二是拉近缴费基数，将灵活就业人员的缴费基数调整至在职职工缴费基数的平均值；三是统一缴费比例，将灵活人员的缴费比例从5.6%提高到10%，同时建立个人账户；四是取消灵活就业人员欠费后再次参保的等待期。
三、让曾在国有集体企业工作过的退休人员有机会参加职工医保。为曾在我市国有、集体企业工作过，但因下岗、病退、无力缴费等原因，退休时未能参加职工医保的老工人建立参保制度。
四、加重用人单位不参保的违法违规成本。参照《民法总则》关于诉讼时效和《工伤保险条例》关于未参保企业承担职工工伤费用的有关规定，对欠缴医保费或未尽法定义务参加职工医保的用人单位，除补足医保费外，还要按规定承担职工欠费或未参保期间的医疗费用。
五、明确骗保行为，依法实施监督检查。《办法》明确了11种骗取医保基金支出和医保待遇的行为，基本涵盖了危害基金安全或造成基金损失的主要违法违规行为，为各部门、各单位依法实施医保基金监督检查提供了执法依据。
解读：市民关注的多项问题，专家一一解读
《办法》出台后，针对市民关注的多项问题，相关专家也对政策进行解读，一一回答。
一、郑州职工基本医疗保险的参保范围有哪些？
一是本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工、退休退职人员和按规定领取失业保险金人员；二是本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（统称“灵活就业人员”）；三是曾在国有、集体企（事）业单位工作，并在我市已经领取基本养老金但未参加职工医疗保险的退休人员。
二、职工医疗保险缴费标准是多少？
（一）用人单位及职工参保：职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。参保职工以本人上年度月平均工资收入作为本人月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为2%；用人单位以全部参保职工月缴费基数之和作为本单位月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为8%。
（二）灵活就业人员参保：灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资的80%为基数缴纳职工医疗保险费，缴费费率为10%。
（三）商业补充医疗保险：职工医疗保险参保人员按年缴纳职工商业补充医疗保险费，目前标准为每人每年130元。
三、职工医疗保险统筹基金和个人账户如何建立？
用人单位和参保人员个人缴纳的职工医疗保险费构成职工医疗保险基金，职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户，剩余部分作为统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。
灵活就业人员缴纳的职工医疗保险费按规定的比例划拨个人账户，剩余部分作为职工医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。
统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占挪用。
四、个人账户划入标准和使用范围？
（一）划入标准：职工医疗保险个人账户按月划入，参保人员年龄不满45岁的按本人月缴费基数的3%划入；年满45岁的按本人月缴费基数的4%划入；退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。
（二）使用范围：个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等。同时根据《关于调整郑州市城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》规定，个人账户还可在以下范围内使用：
1.用于支付本人及指定人在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用（不含门诊规定病种、门诊重特大疾病和门诊统筹）或在定点零售药店购药发生的费用。
2.用于支付本人住院就医个人负担的医疗费用。
3.用于支付退休人员本人应缴纳的职工商业补充医疗保险费。
4.用于支付本人及其指定人在定点医疗机构购买、注射疾病预防接种疫苗的费用。
5.用于支付本人在定点医疗机构进行的健康体检，义肢、义眼等人工假体安装以及牙科疾病治疗发生的医疗费用。
6.用于支付本人及其指定人在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗（保健）器械及医用耗材的费用。
个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。
五、住院报销待遇的规定有哪些？
（一）起付标准：起付标准又称起付线，是指职工医疗保险统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。起付标准按照不同类别定点医疗机构确定：社区卫生服务机构（包括乡镇卫生院，下同）200元，一类（县级）医疗机构300元，二类（市级）医疗机构600元，三类（省级）医疗机构900元。参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。
（二）报销比例：起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照下列比例支付（在职职工/退休人员）：
社区卫生服务机构：95%/97%
，一类定点医疗机构：95%/97%
，二类定点医疗机构：90%/95%，
三类定点医疗机构：88%/93%。
（三）支付限额：统筹基金年度最高支付限额累计为15万元。统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险按规定予以赔付，年度最高赔付限额累计为40万元。也就是说，统筹基金最高支付限额与商业补充医疗保险最高赔付限额相加，年度累计可达55万元。
六、职工医保“慢性病”和重特大疾病待遇有哪些？
职工医疗保险合计共有27种门诊规定病种（即俗称的“慢性病”）待遇以及9种重特大疾病门诊病种待遇。参保人员可同时享受门诊规定病种待遇和重特大疾病门诊病种待遇，但合并不超过两种。门诊规定病种和重特大疾病门诊病种均实行限额管理，统筹基金支付比例为85%。
（一）门诊规定病种（序号、病种名称、月支付限额（元））：
1、恶性肿瘤，1000
2、异体器官移植，术后0-1年5500，1-3年4000，3年以上3200
3、造血干细胞移植，术后0-1年5500，1-3年4000，3年以上2500
4、伴严重并发症的糖尿病，300
5、肝硬化(肝硬化失代偿期)300
6、精神分裂症，300
7、系统性红斑狼疮，300
8、强直性脊柱炎，350
9、帕金森氏病，250
10、急性脑血管病后遗症，200
11、冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)，240
12、高血压病（伴靶器官损害），200
13、类风湿性关节炎，300
14、慢性支气管炎肺气肿，150
15、慢性肺源性心脏病，200
16、结核病，170
17、肺间质纤维化，400
18、慢性心力衰竭，300
19、慢性丙型肝炎，2600
20、骨髓增生异常综合症，1000
21、视网膜静脉阻塞，170
22、高脂血症，120
23、前列腺增生（中、重度），250
24、血管性痴呆，400
25、肾病综合征，1000
26抑郁症（中、重度），300
27炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病），280
（二）重特大疾病门诊病种（序号、病种名称、年支付限额（元））：
1、终末期肾病，血液透析55000，
腹膜透析50000
2、血友病，80000
3、慢性粒细胞白血病，-
4、I型糖尿病，5000
5、甲状腺机能亢进，2000
6、耐多药肺结核，20000
7、再生障碍性贫血，15000
8、非小细胞肺癌，-
9、胃肠道间质瘤，-
七、参保缴费后何时开始享受职工医疗保险待遇？
为保证职工医疗保险基金的正常运行，实行当月缴费次月享受待遇制度。用人单位和参保人员当月足额缴费后，参保人员次月享受职工医疗保险待遇。以灵活就业人员身份初次参加职工医疗保险，连续足额缴费满3个月后方能按规定享受职工医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员，可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。
八、用人单位或参保人员欠缴医疗保险费后停保的，补缴欠费后能补报职工医保待遇吗？
用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费的，其在职职工暂停享受职工医疗保险待遇，由此引发的医疗保险责任由用人单位承担。
用人单位按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其参保职工的职工医疗保险待遇。欠费不足24个月的，欠费期间发生的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付；欠费超过24个月的，在补缴当月前（含补缴当月）24个月内的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付，其余时间的医疗费用由用人单位按本办法规定的职工医疗保险待遇标准支付。
灵活就业人员未按时足额缴费的，暂停其职工医疗保险待遇。欠费在3个月以内的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其职工医疗保险待遇（含欠费期间）；欠费超过3个月的，视为自动退出职工医疗保险，欠费期间的医疗费用由本人承担。再次参加职工医疗保险的，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。
九、用人单位未按时足额缴纳职工医保费，退休人员待遇受影响吗？
用人单位及其在职职工未按时足额缴费、用人单位无在职职工或破产、解散、撤销、注销的，其已经达到享受退休人员职工医疗保险待遇条件的退休人员继续享受职工医疗保险待遇。
十、职工医保缴费年限是如何规定的？
新的职工基本医疗保险办法重大创新之处在于为灵活就业人员参加职工医保计算视同缴费年限，同时为参保人员建立个人账户。
职工医保缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。2000年12月31日以前符合国家、省政策规定的连续工龄为视同缴费年限。2001年1月1日以后实际缴纳职工医疗保险费的年限为实际缴费年限。跨统筹地区转入的参保人员，在异地实际缴纳职工医疗保险费的年限计入实际缴费年限。
参保人员办理退休手续时，最低缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）应达到男满25年，女满20年，其中实际缴费年限最低应累计满10年。最低缴费年限未达到上述标准的，由用人单位或者灵活就业人员本人一次性补齐所差年限的职工医疗保险费，补缴标准为职工或者灵活就业人员本人退休时上月缴费基数的5.6%。补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。
十一、用人单位应参保未参保怎么办？
用人单位未依法办理医疗保险登记的，由人力资源社会保障行政部门责令限期办理参保登记，并一次性足额补缴欠缴的医疗保险费，补缴标准为欠缴期间职工医疗保险缴费基数的5.6%，补缴年限计入参保职工的实际缴费年限，补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。用人单位为职工办理医疗保险登记前，其职工已经发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的职工医疗保险待遇标准支付。
十二、退休人员还能参加职工医疗保险吗？
曾在国有、集体企（事）业单位工作，并在我市领取基本养老金但未参加职工医疗保险的退休人员，可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，按照本市上年度在岗职工月平均工资的5.6%一次性补齐职工医疗保险缴费年限，并自补缴次月起享受职工医疗保险待遇。补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。
十三、职工医疗保险相关业务在哪里办理？
按照职工医疗保险经办业务分工，郑州市社会保险局负责职工医疗保险登记、征缴计划编制、个人权益记录、职工医疗保险待遇支付、信息查询等各类经办业务，地方税务部门负责职工医疗保险费征收业务。郑州市社会保险局下辖15个分局，具体负责5县（市）、市内9区及上街区的职工医疗保险经办工作，用人单位和参保人员可就近选择所在区的社会保险分局办理职工医疗保险业务。
（河南商报编辑 张曙辉 见习编辑 高予妍）
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