执业医师法首修：专家呼吁完善禁业制度

2021年1月27日至2月25日，中国人大网公开7部法律草案，向公众征求意见。其中，医师法（草案）备受瞩目。

这是执业医师法自1999年5月1日实施以来的第一次“大修”，草案中的法律名称少了“执业”二字。

有学界和业界人士认为，此次修法在注重保障医生权利的同时，也应加强对医生执业行为的规范，弥补相关立法空白。

2021年1月27日至2月25日，中国人大网公开7部法律草案，包括医师法（草案）。 （人民视觉/图）

“自律和维权，不可偏废”

医师法（草案）第一条写明，该法的立法目的是“保护人民健康，规范医师执业行为，保障医师和公众的合法权益”。

这意味着该法将规范医师执业与保障医师权益放在同等位置。在上海市律协医疗卫生业务研究委员会主任卢意光看来，就草案内容而言，修法的“主旋律”仍侧重于“保障医师权益”。

据新华社报道，一段时间以来，暴力伤医事件屡屡成为社会焦点，如何从制度法律层面为医师铸好执业盾牌、促进医患和谐，是草案关注的重点。

2020年6月起施行的《基本医疗卫生与健康促进法》，已经写入“禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严”等条款。在此基础上，医师法（草案）新增一章“保障措施”，就保障医师合法权益及执业安全等作出进一步规定。

南方周末记者注意到，草案“保障措施”章节共有8条，其中有一条专门对新闻媒体作出规定，要求媒体报道医疗卫生事件“应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观、公正”。

在卫生法学者、北京大学人文学院教授王岳看来，医师法的立法核心是“自律”和“维权”，两者不可偏废。其中，维权主要是指维护医生的执业权利，医生维权的对象不应是患者，在医患之间，法律就算要保护，也要重点保护处于弱势方的患者。

王岳更关心的是医师“自律”。他认为，这些年政府针对医院暴力、医闹出台了很多举措，但是效果并不好，在他看来，在医患关系紧张的大背景下，就算医院安装安检门，也只会把医院暴力从“院内”逼到“院外”，而不能从根本上消除。

对于草案，卢意光比较关注的是“法律责任”部分，他认为与现行执业医师法相比，这一块并没有根本性的改变。他特别提到，草案没有解决执业医师法与与刑法难以衔接的问题。

据卢意光介绍，执业医师法中的医疗事故责任主体是医生，规定医生造成医疗责任事故，构成犯罪的，依法追究刑事责任。但是，其他医事法律中规定的医疗事故责任主体却是医院。这导致发生严重医疗事故之后，如何追究医生的刑事责任成为难题。

据卢意光统计，自2002年《医疗事故处理条例》实施以来，内地以医疗事故罪追究医生刑事责任的只有三四十例，与台湾省的数量相当。

“不予注册”措辞较笼统

对于执业医师法的此次修订，王岳认为，医师法要像律师法那样，建立“医师终生禁业制度”，这才能真正促进医患和谐，从根本上保护医生。

据王岳介绍，执业医师法中规定的医生各种“不予注册”的情形，实际上就是“医师禁业”措施，但是并没有关于医生终生禁业的相关措施。

早在2004年，王岳就撰文建议修订执业医师法，提出在医疗行业建立“终生禁业机制”。他在文章中提到，根据执业医师法相关规定，医生被吊销医师执业证书，自处罚决定之日起满两年就可以重新申请注册。而律师法规定，律师被吊销执业证书的，不予注册。表明律师行业有终生禁业机制，而执业医师法并没有设立此种惩罚性机制。

据王岳了解，医生“终生禁业制度”在发达国家早已普遍建立。而在医师法（草案）中，并没有关于医生终生禁业的条款。

据执业医师法，医生因犯罪受刑事处罚，也是禁业两年，刑罚执行完毕满两年，仍可以通过考试申请医师注册。

关于“不予注册”的情形，王岳注意到，与现行执业医师法规定相比，草案中增加了一条：“严重违反医师职业道德、医学伦理的”。他认为这是一个“亮点”，但是措辞比较笼统，在法律实施过程中必然引起争议，且未对社会关切的热点问题予以响应。

王岳建议，一方面应针对特定犯罪行为和多次吊销执业证书的处以终生禁业，例如犯有故意杀人、抢劫、放火、爆炸、投毒等严重暴力犯罪，或者因职务犯罪受到有期徒刑以上刑事处罚的、被处以吊销医师执业证书处罚大于两次的，应当终生禁业。另一方面需明确，严重违反医师职业道德范围可以包括以下情形：

性骚扰或性侵患者的；收受单位或个人回扣、患者红包或骗取医保资金金额累计5万元以上的；侵犯患者知情同意权实施医学新技术或开展人体试验的；侵犯患者知情同意权造成患者严重人身损害后果的；篡改病历导致医疗事实无法认定的；出具虚假医学文书，造成严重人身财产损失的；编造、篡改、销毁临床试验数据或瞒报不良事件的；故意迟报、谎报和瞒报传染病疫情或突发公共卫生事件信息的。

不过，也有业内人士认为，“医师职业道德”与“医学伦理”属于道德范畴，很难制定相关标准，在没有标准的情况下，以违反职业道德与医学伦理为由惩罚医生，就变成道德审判，既不可行也不可取。

“不能用大刀长矛去对付坦克”

迫切期望通过修订执业医师法建立医生行业禁止制度的，并非王岳一人。

2019年，苏州市卫生监督所就执业医师法的“法律责任”部分做了一项专门研究，并形成了研究报告，也建议修订执业医师法时增加行业禁止条款，弥补立法空白。

苏州市卫监所副所长蔡平是这项研究的参与者之一，他认为，执业医师法对于医生禁业需要分类，不能“眉毛胡子一把抓”，不管什么情况都是禁业两年，这肯定不行。在蔡平看来，对于以医生身份故意犯罪的，要终生禁业，这在国际上也是通行的。对于因为酒驾之类一般犯罪的，两年禁业则是可以的。

此外，这份研究报告还建议参考交管部门对司机的管理方式，建议对医师不良行为记分，医师累计记分达到规定分值，则限制其执业，对其进行考试，考试合格的恢复执业。

卫生监督执法人员被称为人民的“健康卫士”，负责查处医生执业中的不良行为，而作为行政法的执业医师法，是卫生监督执法人员最主要的执法工具。某市卫生监督所资深监督员刘红（化名）告诉南方周末记者，由于执业医师法立法上的缺陷，他们经常在执法时面临束手无策的尴尬境地。

执法过程中，刘红对存在于部分民营医院的“假治疗、假检查”现象体会犹深，她认为这些都属于医疗欺诈，而不是医疗界常说的“过度医疗”，但是根据现行执业医师法，对于医疗欺诈行为很难查处。

“假治疗、假检查，医生都是直接操刀人，由于不能依法对他们进行惩治，这种现象禁而不止，而且越来越多。”刘红认为，执业医师法修订时要增加医师参与医疗欺诈的禁止性条款和惩罚性条款，且惩罚性条款应当是最严厉的，包括终身禁业。

2006年，南方周末曾以《“送子神话”的背后》为题，报道了上海长江医院欺诈患者事件。在11天内，该医院发生了两起已经怀孕的女子被诊断为“不孕不育”并乱加治疗的恶性事件，被包括新华社在内的多家媒体曝光。上海市卫生行政执法部门在调查后，因缺乏处罚医疗欺诈的法律依据，最后只能以处理医疗垃圾废弃物不当、放射设备的管理存在问题等为由罚款8000元，而且还是“按处罚上限执行”。

据苏州市卫生监督所的上述研究报告，除了医疗欺诈之外，部分医疗机构还存在出租证件、非行医场所行医、违法违规使用医疗器械等医疗乱象，但这些目前均是执法医师法立法空白。

据研究报告，医师出租证件的违法行为在我国较为普遍，甚至连考取医师资格证书的医学院校在校学生都参与其中，在网上公然“挂证”。央视“3.15”栏目对此曾经曝光过。但是，对于这种现象，现行执业医师法未规定予以惩罚。

鉴于存在上述医疗乱象，苏州市卫监所建议在执业医师法修订时增加“监督管理”一章，对医疗欺诈、出租证件、非行医场所行医等作出明确规定，增加强制措施，加大行政处罚力度。

蔡平告诉南方周末记者，由于执法中缺少法律武器，导致卫监工作在现实中困难重重。

“人家的违法行为是坦克，发给我们的是长矛大刀，你怎么去搞？”蔡平说，上述研究完成之后，即向上作了反映。

争议“超说明书用药”

医师法（草案）中，对于医疗实践中存在争议的“超说明书用药”也作出明确。

“超说明书用药”也叫“超范围用药”，是指医生用药的指征超出了药品监管部门审批确定的药品说明书的适应症范围。

海军总医院药剂科前主任孙忠实告诉南方周末记者，一个药刚批准上市时，一般只有一两个适应症，更多适应症药厂做不起，但是批准上市以后，很多医生在研究当中发现它有更多疗效，就“超说明书使用”，用多了以后就把数据提供给厂家，厂家再上报批准新的适应症。

孙忠实说，超说明书用药在临床上“数以千计万计”，前提是要有充分根据，经过医疗药事委员会讨论通过。在他看来，会“超说明书用药”的医生才是好医生。

不过，刘红看来，这种“超说明书用药”，实质是对药品进行临床试验，由于法律对药品临床试验有明文规定，有的医生是以“超说明书用药”的名义来规避法律要求。

民法典第一千零八条规定：“为研制新药、医疗器械或者发展新的预防和治疗方法，需要进行临床试验的，应当依法经相关主管部门批准并经伦理委员会审查同意，向受试者或者受试者的监护人告知试验目的、用途和可能产生的风险等详细情况，并经其书面同意。”

除了违反民法典规定，“超说明书用药”也被认为违反了药品管理相关规定。如《药品注册管理办法》第二十七条规定：获准开展药物临床试验的药物拟增加适应症（或者功能主治）以及增加与其他药物联合用药的，申请人应当提出新的药物临床试验申请，经批准后方可开展新的药物临床试验。获准上市的药品增加适应症（或者功能主治）需要开展药物临床试验的，应当提出新的药物临床试验申请。

有药品专业人士担心，“超说明书用药”因为在用药安全方面缺乏保证，有可能对患者产生伤害。2003年SARS疫情发生后，有医生尝试给部分SARS病人注射激素治疗，结果导致一些患者出现骨股头坏死的严重后遗症。

2010年，发生在上海市第一人民医院的“阿瓦斯汀”事件，也被认为是一个“超范围用药”的负面案例。阿瓦斯汀本来是一种用于治疗直肠癌的进口药，但在临床中发现对于老年黄斑变性有疗效，结果在尚未被批准国内上市之时，就被国内多家医院用于眼科疾病治疗。2010年9月，上海市第一人民医院使用该药的数十名病人突发视力降低等不适症状。该药后来被药监部门定性为假药，有13名销售该药的人员被追究刑事责任。不过，事件所涉的两名医生仅受到暂停6个月执业活动的处罚。

医师法（草案）在现行执业医师法之外，专门增加了“超说明书用药”条款：

“在尚无更好治疗手段等特殊情况下,可以由医疗机构建立管理制度,对药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品用法进行管理,由医师征得患者明确知情同意后实施临床药物治疗。”

对这一条款，业界和学界褒贬不一。赞同者认为此举是医师执业权利的一大创新亮点。反对者则认为，此条款违反相关法律。如果施行，有加大药物滥用的可能，存在医疗安全风险。

南方周末记者 柴会群 南方周末实习生 舒钰嫣