莲医保·心守护丨湘潭多元复合医保支付体系为就医提供保障

8月28日，《人民日报海外版》以“安宁疗护——让每个生命活得更有尊严”为题报道了湘潭市医养结合经验。据该报道称，湘潭市一名90多岁高龄老人受手术、病症等影响，语言功能退化，不能自主吞咽，一连几天无法进食，家人将她送至湘潭市第六人民医院安宁疗护病房。在湘潭市医保配套政策支持下，老人医疗费用直接从医保中结算，医疗报销费用按每天200元的标准包干结算。住院期间，经过医护人员的精心疗护，老人身体状况逐渐好转，生命得以延续。

医保配套政策是什么政策？怎样才能享受此项政策？湘潭市还有哪些相关政策？9月1日，我们带着上述疑问访问了湘潭市医保局相关工作人员。

“老人所享受的是我市医保按床日付费政策。”湘潭市医疗保障局支付制度改革领导小组办公室主任章奋强就此做了详细解读。按床日付费是医保支付方式的一种，主要适用长期失能、精神障碍疾病等病人需要长期住院治疗，且日均费用较稳定的情况。章奋强解释，长期失能病人一般指的是因疾病导致重度失能的患者，他们需要医疗护理人员提供专业护理，如大面积压疮换药、长期留置胃管、尿管和气管套管等管道进行定期更换及维护等医疗护理。若放任这类病人在家，他们的基本医疗得不到保障，生命难以延续。如按现行以疾病分组的支付方式，医疗费用容易超过支付标准。当费用超过支付标准时病人面临转院或中途结算，增重了病人负担，还容易造成医疗资源的浪费。

自2014年起，湘潭市探索并在市第六人民医院试点按床日付费支付办法。通过设立康宁疗护专区病室，病人集中管理，医护人员提供规范的专业治疗和护理，并确定按床日付费标准和报销比例，患者得到专业医疗保障，医疗费用得到控制，个人就医负担减轻，患者并发症减少，平均生存期延长。近年来，湘潭市不断深化改革，在试点DRG支付方式改革的同时，于去年6月，湘潭市调整了康复病组、精神障碍疾病、长期失能病人按床日付费医保支付管理试行办法，进一步明确了按床日付费支付医疗机构申报条件、患者收治指征和退出条件、支付标准、报销比例等，进一步规范和完善了按床日付费管理。

“按床日付费政策的日渐完善，其实就是全市医保支付体系改革的一个缩影。”章奋强补充，为更好地保障参保人员权益，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，近年来，湘潭市不断深入开展基本医疗保险支付制度改革，2019年，湘潭市被确定为全国首批按疾病诊断相关分组付费（简称“DRG付费”）改革试点城市，探索建立健全以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系。

在湘潭市多元复合式医保支付体系内，对于短期急性疾病以DRG付费为主；对精神病、长期失能病人等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实行按床日付费；对居民门诊统筹实行按人头付费。同时为进一步深化医改，在韶山探索县域医共体总额预算支付；为支持中医药事业发展，湘潭市对部分以中医药治疗为主的中医优势病种实施按疗效价值付费。

湘潭市多元复合式医保支付体系的建立，进一步规范了医疗服务行为、提高了基金使用绩效、减轻了患者医疗费用负担，为实现了医保、医院、患者三方共赢奠定了良好基础。