注意！关于苏州职工医保的10个问题 答案都在这里

近日，由苏州市社保中心印制的《苏州市区社会保险常识百问百答》一书面世，内容涵盖社会保险申报缴费、关系转移以及养老、医疗、工伤、生育等各个险种政策规定及经办事项。今天，苏州人社君就从中精选了关于苏州市区职工医疗保险的10个问题予以解答，个个都是干货，苏州市区的参保职工一起来看看，哪些是你关心的职工医疗保险的那些事儿？

1．在市区缴纳了医疗保险费，何时开始享受待遇？

单位职工、灵活就业人员参加职工医疗保险后，从正常缴纳医疗保险费次月起享受职工医疗保险在职职工医保待遇；

参保人员达到退休年龄，经批准符合享受退休人员医疗保险待遇条件的，从次月起享受职工医疗保险退休人员医疗保险待遇。

2．职工享受职工医疗保险退休待遇的条件有哪些？

已办理退休（职）手续并按月领取养老待遇且职工医疗保险关系保留在市区的人员，符合以下条件的，从办结医保待遇核定或年限补足手续之日起享受职工医疗保险退休待遇：

⑴职工医疗保险缴费年限男满30年、女满25年（一至四级工伤职工除外）；

⑵从苏州大市范围以外转入人员（属组织调动、部队转业安置及高层次人才引进的除外）在本市（苏州大市范围）实际缴费年限满10年；

⑶灵活就业参保人员实际缴费年限满10年。

凡不符合医疗保险最低缴费年限规定的，应按规定一次性补足后，方可享受职工医疗保险退休待遇。

3．市民卡为什么会冻结？冻结期间的费用如何解决？

市民卡冻结可能有以下原因造成：

⑴未按规定参保缴费，致医疗保险待遇中断：冻结社会保障•市民卡期间医保待遇不能享受。

⑵稽查冻结，致医疗保险实时划卡待遇暂停：对违反医疗保险规定的欺诈行为，经相关部门依法处理后暂停参保人员享受医疗保险待遇。

⑶已办理居外医疗和转外就医手续，致社会保障•市民卡在参保地实时划卡功能冻结：在居住地定点医院机构发生的符合规定的医疗费用、转外医院住院医疗费用和因突发急、危、重病就近在医疗机构发生的急诊医疗费用，可按医疗费用零星报销相关规定办理医疗费用审核报销。

⑷退休未补足，职工医保待遇中断：办理退休时医保缴费年限不足需补足而未补足的，职工医保待遇中断，补足后医保待遇开通，待遇中断期间的医疗费用医保基金不予支付。

⑸跨统筹区转移，本地医保待遇中断：参保关系跨统筹地区转出的，本地医保关系中断。

⑹资格认证未通过，医保待遇中断：待资格认证通过后恢复医保待遇。

4．参保人员医疗费用零星报销流程？

范围对象：下列费用由参保人员先行垫付后，到社保经办机构按规定审核结付：

经批准居外医疗或转外住院参保人员在指定医疗机构所发生的符合规定的医疗费用；

因突发急危重病就近在医疗机构发生的急诊医疗费用；

已办妥门诊特定项目登记确认手续的器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床符合规定的医疗费用；

符合我市医疗保险规定，需报销结付的其他费用。

报销流程：一是参保人员携以下材料到社保经办机构办理审核结付手续：

⑴社会保障•市民卡；

⑵费用明细清单、出院小结、门急诊病历及原始发票；

⑶凡属转外住院、居外医疗、门诊特定项目的，均应携带相应登记表原件；患急危重症就医的，应携急诊证明，因外伤就医的，应提供相关外伤证明材料，其中在外地就诊的，还应携单位证明等；

⑷代办人身份证原件及复印件。

二是报销结付金额于费用结算后5个工作日内支付至本人填报的指定银行卡账户（限工商银行、江苏银行、苏州银行、邮政储蓄银行、中国银行、交通银行、建设银行）。

三是零星报销结算单可于结算后一年内通过预审单号、个人编号及身份证在苏州市社保中心网站（www.szsbzx.net.cn）查询打印，如需报销凭证的，可在报销完成的6个月内至办理报销的部门领取结算单。

受理地点：参保地社保经办机构（姑苏区参保人员至市社保中心办理）。

注意事项：医疗费用应在就诊医保年度内（职工及非就业居民为每年4月1日至次年3月31日，学生少儿为每年1月1日至12月31日）办理结付，特殊情况可延长12个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的医保年度；医疗费用按苏州市区相关目录审核。

5．定点门诊医疗机构和药店为参保人员配药时，医保部门有什么规定？

为确保社会医疗保险基金安全，保障参保人员切身利益，按照《苏州市社会基本医疗保险管理办法》和《苏州市社会基本医疗保险参保人员门诊就医管理办法（试行）》规定，我市定点门诊医疗机构和药店在为参保人员配药时应执行以下规定：

一是应认真核验就诊人员的有关证卡，询问病情，指导用药，查阅前次就医配药记录，本次患者用药情况应在病历上明确记录；

二是对委托门诊、购药的，应当登记委托人和代办人身份证件信息；

三是实行门诊购药登记制度，对单次配药超过200元的，应当登记参保人身份证件信息；

四是应严格遵守《处方管理办法》的规定，同时，使用自费药品时应提前告知；

五是参保人员在定点药店配购处方药时，必须持定点医疗机构医师开具并签名的规范处方，定点药店药师必须在处方上审核签字后配方、复核，处方需保存2年以上以备核查；

六是参保人员在定点门诊医疗机构和药店就医购药每日实时划卡结算不得超过3次（以收费记录为准），超出规定范围的，基本医疗保险基金不予结付。

6．在外地突发急诊如何办理报销手续？

在外地因突发急、危、重病就近在医疗机构发生的急诊医疗费用可回参保地社保经办机构申请医疗费用零星报销。所需材料如下：

⑴相关证卡：社会保障•市民卡原件及网上支付银行账号（目前仅限工商银行、江苏银行、苏州银行、邮政储蓄银行、中国银行、交通银行、建设银行）、代办人身份证原件及复印件；

⑵费用单据：医疗费用发票原件、门急诊病历、费用明细清单、出院小结；

⑶其他材料：急诊相关病史资料，其中在职职工在外地就诊的，还应提供单位证明；外伤医疗费用，还需提供相关证明材料。

7．苏州市区参保人员如何办理居外医疗？

长期（60天以上）居住外地的本统筹区内参保人员，包括异地安置居住的参保人员和长驻外地工作的在职职工，可从苏州社保中心网站下载或从参保地社保经办机构领取《苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表》，填写好居住地的二家医保定点医院和一家医保定点社区卫生服务中心（站）作为本人居外指定医疗机构，至社保关系所在单位及居住地医保经办机构盖章确认后，携本人社会保障•市民卡和身份证，至参保地社保经办机构办理，其中姑苏区参保人员至市社保中心办理。

注意事项：

⑴居外期间社会保障•市民卡本地就医功能冻结使用。

⑵办理居外变更或取消居外，必须先结清先前的居外医疗费用。居外取消手续必须在办理居外医疗登记手续60天后方可办理。

⑶参保人员办妥居外医疗登记备案手续后，其在居住地指定医疗机构发生的居外医疗费用，按《苏州市区零星报销须知》办理报销。办理居外医疗登记手续前在外地医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予结付。

8．苏州市区参保人员如何办理转外住院？

经本市市级医院或本市专科医院检查会诊仍未确诊的疑难病症或市级医院因限于技术和设备条件不能诊治的急危重病人，需要办理转外住院手续的，携本人社会保障•市民卡、病历等材料至具有转院资质的本市市级定点医院审核办理，由副主任以上医师填写《苏州市社会医疗保险参保人员转院登记表》，明确转往诊治的医院（转往地为上海、南京、北京三级以上当地医保定点医院），并由医院医保管理部门审核签章。办妥上述手续后，在转外期间发生符合规定的住院费用，按苏州市区的医保目录和政策待遇在参保地社保经办机构进行审核结付。

9．苏州市区大市范围异地就医转出办理须知的具体内容？

本市职工医疗保险参保人员，长期居住于本市行政区域，但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区，已办理居外医疗登记且未办理门诊特定项目的，持本人社会保障•市民卡在参保地社保经办机构办理苏州大市异地就医手续后，再到就医地社保经办机构办理大市异地就医接收手续，在已实现异地划卡的就医地定点医疗机构就诊时，可直接使用社会保障•市民卡划卡结算，同时参保地就医功能冻结使用。

办理所需材料：社会保障•市民卡和居民身份证原件。

注意事项：①参保人员办妥异地就医结算登记手续后，参保地社保经办机构不再受理其医疗费用结付报销业务；对其中的企业退休人员，从次年度起停止其医疗保险个人账户金额的发放。②参保人员在居住地发生的医疗费用，按照居住地药品目录和诊疗项目、参保地职工医疗保险待遇结付规定结付。

10.苏州市区大市范围异地就医转入办理须知的具体内容？

已在参保地办妥苏州大市异地就医结算转出手续（就医地为苏州市区），且正常享受职工医疗保险待遇的人员。

在已实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，直接使用社会保障•市民卡划卡结算。

异地就医定点医疗机构：苏州大学附属第一医院、苏州市立医院（本部、东区、北区）、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院、苏州九龙医院、吴中区人民医院、相城区人民医院、高新区人民医院、吴门桥街道润达社区卫生服务中心。

来自：苏州人社