保险“理赔难”？

来源：曲靖日报-掌上曲靖

通过梳理近年投诉案例发现，“保险理赔难”主要问题不是出现在理赔阶段，更多原因是在投保阶段，诸如投保时不清楚投保的险种功用、未关注产品的条款细节、没有如实告知健康状况等情形，造成理赔阶段遇到困难甚至拒赔情况。

一、哪些原因容易造成“拒赔”

一般来说，消费者遭遇“拒赔”主要有三种情况：

一是险种功用类别与理赔事故性质不匹配；

二是产品具体条款与理赔申请情形不符合；

三是未履行法定义务，特别是未履行如实告知义务。

（一）不清楚投保的险种功用

首先，可能出乎大家意料，“险种不匹配”是拒赔很重要的原因。

很多人投保时并没有真正搞清楚自己购买的产品类别和功用。这样导致的结果就是，虽然买了保险，但是不知道自己的保险到底能保些什么，也不知道什么条件下才可以理赔。直到发生风险事故，申请理赔时，才发现买了并不是自己想要的保险，从而遭遇拒赔。

一份保单往往只聚焦保障部分风险，而非所有风险。所以要在购买前清晰理解自己购买的保险所承担的事故责任范围。

（二）未关注产品的条款细节

众所周知，保险条款具有一定的专业性，需要消费者在购买保险时，花一定的时间去仔细阅读，保险条款中一些关键事项对后续的理赔非常重要，有必要在投保时了解清楚的，特别是诸如保险责任、保险期间、责任免除、宽限期、犹豫期等条款，对风险事故的理赔有重要影响。

如重疾险针对每个病种都会有明确的定义，并非消费者自己认定的重病就可以，必须符合条款定义及保险合同约定的条件，才可获赔。

（三）投保时未如实告知

还有一种常见的拒赔情况为客户投保时未就保险公司的询问事项进行如实告知。根据法律规定，购买保险时，消费者需要如实告知健康等情况，满足保险合同对应的投保条件才能投保。

保险的一个重要原则就是最大诚信原则，如果消费者带病投保或故意隐藏病史，没有如实告知健康情况，就很可能导致后续无法理赔，保险公司也有权依法解除合同。

二、做好这几点，理赔不担忧

实际上，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同具有法律效力，一般来讲，正规保险公司都不会“无理拒赔”，会严格依据合同履约，保险公司理赔的原则是“不惜赔也不滥赔”。因此，投保人只要做好以下几方面，就可不必担心理赔问题。

投保前

01确定投保险种

不同险种，保障的内容不一样。在进行投保前，首先要清楚地了解各个险种的功用差异，合理购买和搭配险种。

02明确保障范围

同一险种，保障责任也存在一定差异，在投保前，要明白自己所选择险种的具体保险责任，也就是什么情况下保险才会给你赔偿。如医疗险有涵盖医保目录内、医保目录外保障责任的区别。只有符合相应定义，才可最终获赔。

投保时

01认真阅读保险条款

保险条款是理赔的重要依据，即便是同一类型的产品也会由于条款的不同而在理赔时存在差异，特别是保险合同中的保险责任条款及免责条款，要仔细阅读。

02如实进行告知

购买各类险种都需进行如实告知，特别是健康告知，医疗险、重疾险等健康告知更为严格。是否如实填写，直接影响后续理赔。

出险后

买保险的最终目的当然不是为了出险，但如果真的不幸出险了，应该如何申请理赔呢？

首先，保险公司理赔是非常规范严谨的，且严格依照保险合同执行。因此，出险后，应及时参照保险合同，启动理赔申请流程。

其次，需要特别注意，理赔申请资料是保险公司理赔的依据，资料越齐全，理赔效率就越高。一般可通过登录保险公司官方平台自助查询理赔申请所需材料，也可以通过保险公司全国统一客服电话或保险代理人咨询相关流程。

曲靖市保险行业协会 宣

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