保险合同格式条款的效力审查规则

本期“办案心法”栏目“上海法院审判业务骨干”特别专题，邀请上海法院审判业务骨干，上海市黄浦区人民法院金融审判庭副庭长、四级高级法官——陶卓华为我们讲解保险合同格式条款的效力审查规则。

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保险合同格式条款规则

法律适用依据的选择原则

对于格式条款，《民法典》在原《合同法》《合同法司法解释二》的基础上进行了统一和完善。在《民法典》与《保险法》关于格式条款的规定不一致时，依据《立法法》《民法典》第11条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉总则编若干问题的解释》第1条之规定，按照以下原则选择适用的法律：

一是特别法优于一般法。在《民法典》与《保险法》中格式条款规则的关系上，《民法典》对格式条款的规定属于一般法，《保险法》属于特别法。对于同一事项两者的规定存在不同时，应当优先适用《保险法》。

二是新法优于旧法。在某些规则上，单行法存在与《民法典》不尽一致的情形，如果一概按照特别法优于一般法的原则处理，则可能导致立法者意图落空。在对保险合同格式条款作出评价时，就不能简单地适用单行法的规定。

三是特别法没有规定的，应适用一般法。保险合同作为合同的一种，在《保险法》没有特别规定时，就需要适用《民法典》总则编和合同编的规定。比如，《保险法》中对于格式条款的概念未作规定，因此在确定具体条款是否属于格式条款时，则需依据《民法典》之规定进行审查。

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保险合同格式条款

订入规则的具体适用

一、《民法典》对于订入规则的调整

在订入规则层面，《民法典》第496条第2款将需要履行提示说明义务的条款从“免除或限制其责任的条款”改为“免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款”，涵摄范围扩大到“免除或者减轻其责任”以外“与对方有重大利害关系的条款”；同时，违反法定义务的法律后果从原《合同法司法解释二》规定的撤销权，确立为相对方获得主张条款未订入合同的救济权利。

二、《保险法》关于格式条款的订入规则

1. “免除保险人责任条款”范围的确定

《保险法》对格式条款的规制以免责条款为前提，并围绕免责条款展开。《保险法》第17条规定将保险合同中的格式条款区分为一般格式条款与具有免除保险人责任性质的格式条款。对于免除保险人责任的条款，保险人负有更高的说明义务。

免除保险人责任的条款既包括约定在保险条款“责任免除”章节的显性免责条款，清晰明确地列明了保险免除赔偿责任事项；也包括隐藏在除外责任条款之外的隐性免责条款，它们散见于“保险责任”“被保险人权利义务”“释义”等章节中实质上免除保险人责任的条款。

例如，重大疾病住院门急诊医疗保险保险责任条款约定，前后门急诊医疗费用指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗，在住院前30日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病门急诊医疗费用。该约定对于因重大疾病住院的门急诊费用发生时间作出了限定，拓宽了免除保险人责任条款的边界。

2. 对保险人是否履行提示说明义务的判定

《保险法》设定了保险人对于免除保险人责任的条款负有提示与明确说明义务。

提示义务的目的在于提醒合同相对人注意相关条款的存在，《保险法司法解释（二）》第11条对于提示义务的履行提出了明确标准。实践中，保险人通常以将合同条款中免除保险人责任的条款加粗加黑或者制作单独免责条款提示页两种形式履行提示义务，只要能够达到足以引起投保人注意的程度，均可被认定适当履行提示义务。

保险人的明确说明义务，其核心含义在于阐述和解释，其目的在于使投保人理解条款内容的真实意思，并在真正理解免责条款意思的情形下达成合意。

为了证明已尽到明确说明义务，保险人设置的标准化投保流程通常会要求投保人签署“投保人声明”。投保人签署声明可以作为保险人履行义务的初步证据，但不能绝对地认为只要有“投保人声明”就意味保险人已真正履行了相关说明义务。发生争议时还应从主动性、通俗性、全面性等方面判断保险人是否符合履行明确说明义务的实质标准：

第一，保险人是否主动说明条款内容。保险人的明确说明义务不以投保人询问为前提，需要保险人主动提示说明。部分保险公司设置的投保人声明记载“投保人已理解合同条款内容”，此类投保人声明并不能直接说明保险人已主动履行了说明义务。

尤其在网络投保中，若保险人不主动展示，投保人往往会忽略免责条款的存在。部分保险公司虽单列免责条款或者重要提示栏目，但需要投保人点击相应栏目才能阅看信息，也没有设置强制阅读功能，且无论投保人是否查阅，均可投保成功，此种说明模式将被认定提示说明的主动性不足。

第二，保险条款表述是否通俗易懂。保险条款冗长繁琐，明确说明义务履行的实质标准须针对合同条款本身进行判断。如果保险条款语言过于艰涩难懂，则保险人除了需要提供具备投保人签字或盖章的投保声明外，还应就其对争议条款内容进行说明提供进一步的证据，证明投保人通过保险人的解释充分理解了条款内容及法律后果。

第三，保险人对责任免除条款是否进行全面解释。多数投保人声明载明“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，本人已充分理解条款内容”。该投保人声明中虽确认了保险人就免除保险人责任条款进行了说明，但并未对说明范围进行记载，该笼统的声明仅能认定保险人对于除外责任部分的条款进行了说明，不足以证明对隐性免责条款也做了说明，保险人唯有清楚地记录已向投保人解释了哪些条款内容和法律后果，才足以证明保险人已经履行了明确说明的义务。

第四，采取客观与主观相结合的判断标准。具体来说应主要依据客观标准，而将主观标准作为辅助依据。从说明的程度看，应以普通人能够理解的程度为限。由于投保人的学习背景和理解能力有所不同，对于保险人说明解释的标准也相应地有不同的要求：如果投保人是一般人，则保险人需要提供易于理解的说明；而如果投保人具有高于一般人的认知能力、专业素养或丰富的投保经历，则可适度放宽保险人对是否履行说明义务的证明标准。

互联网的应用和科技技术的发展加速了保险业务模式的变革，互联网保险驶入“快车道”。网络投保中，投保人通常仅能通过阅看网页的方式了解产品信息，与线下投保业务相比，保险人与投保人之间缺少互动。因此，对于保险人明确说明义务履行的主动性、充分性提出了更高的要求。保险人需从如下几方面完善流程：

首先，保险人应主动展示免责条款，保证投保人能够注意并阅读免责条款。保险人除了以加粗加黑等显著标识或单独页面的形式展示免责条款外，还需要设置一定的强制阅读时间，保证投保人能够意识到该免责条款系保险合同的重要组成部分。

其次，考虑到网络投保时，保险人无法预测投保人的知识背景，保险人应尽可能简单明晰地解释条款所涉内容，同时配以图文、视频播放等更加丰富的说明形式让投保人理解合同内容。还可在投保流程中增加人工客服环节，及时回复投保人在投保过程中存在的问题。

再次，保险人应按监管规定保留投保流程回溯视频，全面展示投保流程，作为履行明确说明义务的证明材料。

3. “免除保险人责任的条款”以外其他条款的订入规则

《保险法》未规定保险人未履行一般说明义务的法律后果。《民法典》实施后，对免除责任条款以外，但却与投保人、被保险人或受益人有重大利害关系的条款，保险人应按照《民法典》第496条第2款的相关规定，按投保人的要求对该条款予以说明。

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保险合同格式条款

效力规则的法律适用

格式条款被认定订入合同，即经订入规则被认定为保险合同内容后，需要对条款的效力进一步进行判断。《民法典》增加了“合理性”审查标准，即在讨论保险合同格式条款效力规则时，应在合法性规则审查之外，运用法律规定中的基本原则考察格式条款内容的合理性，并以此来判断其效力。

合理性判断属于一个弹性条件，既要适度向保险消费者倾斜，防止保险人将控制风险的责任转嫁给保险消费者的，也要尊重保险活动的特殊性，结合最大诚实信用原则、对价平衡原则等基本原则对于责任排除条款的效力进行判断。

一、最大诚信原则对格式条款规则的再衡平

保险市场中的信息不对称是双向的，对于保险人和投保人都存在。一方面，保险人是格式合同的制定者，对于合同承保范围、保险金额等具有决定权。另一方面，保险人在保险标的信息的掌握上则呈弱势之态，被保险人对于危险风险、事故是否发生等事实则更为清楚。

如一恶性肿瘤医疗保险案件中，被保险人在投保前的就医记录显示：肺部CT、增强CT示右肺部基底段占位，建议患者行纤支镜检查。患者拒绝医院建议，医院多次劝说无效。在投保前的健康告知中，被保险人对包括“未明性质的占位”在内的询问事项均勾选了“否”。保险期间，被保险人被确诊罹患肺癌。法院经审查认为，投保人理应了解自身身体状况，并根据保险人的询问如实告知。现投保人未如实告知“未明性质的占位”，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故支持被告在法定期间行使解除权并拒赔。本案被保险人明知其患有某种特定疾病后，在就医前先行投保，属于带病投保，之后在规避等待期的前提下，再行就医理赔，有悖最大诚信原则。

又如一涉快递公司的保险案件中，被保的电动车系快递公司向案外公司租赁而来，由案外公司向保险公司投保电动车三者险。快递公司员工在驾驶被保险电动车派件过程中发生交通事故，致使案外行人死亡。经鉴定，被保险电动车属于电动三轮轻便摩托车，属于机动车范畴。故保险公司以该车辆不是非机动车，不属于承保范围为由拒赔。法院结合各方对保险标的的掌控情况，认定投保人租赁公司是车辆的出租方，快递公司是车辆的承租方、使用方，理应了解车辆的性能，使用符合法律法规规定的车辆，而不应加重保险公司承保时的审核义务。当前快递外卖骑手非法改造非机动车、超速、逆行、占道、抢灯、乱停放、刮蹭逃逸等交通违法行为较为普遍，对公共交通安全带来了重大隐患。保险不是万能险，更不是企业的避风港，个案裁判还应在依法认定免责条款的基础上，切实发挥司法裁判的引导作用，避免支持乃至纵容违法行为，引导快递企业承担起对快递骑手、快递车辆的管理义务，加强对骑手的安全知识培训，监督骑手遵守交通法规，文明骑行。

二、对价平衡原则对格式条款效力的再衡平

对价平衡原则，也称给付与对待给付均等原则。一般认为，《保险法》第11条的规定可以作为保险对价平衡原则的法律依据。根据该条规定，订立保险合同应兼顾合同各方的利益，合理分配权利义务。

值得注意的是，保险法语境下的对价有别于民法，应充分考虑危险共同体的存在：判定单个案件中保险合同各方权利义务的分配标准，还应考虑同一险种（即同一危险共同体）的其他保险合同当事人；认定和解释保险条款时，不能将某一保险案件视为单一的投保人、被保险人与保险人之间的利益争端，而应该置于投保人所处的危险共同体内考虑合同各方的权利义务安排。

如在雇主责任险中，投保人需根据被保险人实际职业类别对应选择保险计划，如涉及高空作业，须遵守高空作业特别约定如下：被保险人从事高处作业时因未系绑安全带、未戴安全帽或未适用其他安全措施导致的意外事故每人死亡伤残赔偿限额以主险保额减半为准。更有甚者直接约定“高空除外责任”即保险人免除责任。原因在于高空作业的危险程度相比其他职业显著增高，出险率和保险金给付金额也随之增加。

鉴于雇主险通常按被保险雇员的人数计收保费，如禁止保险人对责任限额加以限制，则投保单个雇员所需的保费将大幅增加，反而侵害投保人的利益。对于不从事高空作业的被保险人，增加的保费对应的保险事故并不会发生，同样有悖于对价有偿原则。因此在被保险人已明知该责任限制的前提下，未采取约定的安全措施导致人身伤亡损失的，保险公司据此减轻或免除保险责任的行为符合对价有偿原则。

保险合同作为继续性合同，保费与承保风险的对价平衡关系并非一成不变。保险期间内，如发生任何足以影响原对价关系的事件，都应调整合同内容以实现公平正义。故依照《保险法》第52条，被保险人被课以危险程度增加的通知义务。保险标的危险程度增加的原因，通常是投保人或被保险人变更保险标的的使用用途，保险标的自身发生意外引起物理、化学反应，周围客观环境发生变化等。那么如何把握危险程度增加的标准？应考虑如下三个因素：

一是显著性。危险增加须达至严重超过保险人决定承保时的程度，使保险人非增加保险费不足以承保或以何种条件都不能承保。值得注意的是，这里危险限于保险人承保的风险范围内。

二是持续性。危险增加的事实必须经过一定的时间，具有持续性。一经出现即引发保险事故发生的，应属于保险事故发生的促成，而非危险增加。因此在车险中，将以家庭自用汽车投保的车辆，私自改变用途用于跑网约车的行为改变了车辆的使用性质，属于危险程度显著增加的情形，保险人未告知的，发生保险事故后，保险人有权拒赔。但偶然从事顺风车业务，基于自助或分摊成本的需求，提前设置好线路，搭乘同路人，属于共享出行的方式，并不以盈利为目的的，不属于危险程度显著增加的情形。

三是不可预见性。缔约时未将危险严重增加的情况计算在保险合同约定承担的风险内，并核定相应的保险费。

三、合理必要原则对格式条款效力的再衡平

涉及人身伤害或者疾病的保险，保险公司均会设置限定医院条款。保险人通过指定定点医院，将其承保的风险范围交由具备专门技术的机构进行审核过滤，以有效控制过度医疗、防范保险诈骗，其设置具有合理性。但是具体条款是否有效还需要以合理必要为原则，结合案件具体分析。

如部分人身保险条款约定：保险事故发生后，被保险人需要治疗的，应在释义医院或指定医院就诊，若因急诊未在释义医院或指定医院就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院或指定医院；若确需转入非释义医院或指定医院就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非释义医院或指定医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用按本保险合同规定给付保险金。而实践中，大部分被保险人及其家属忙于治病就医，并未按照约定申请，理赔时引发争议。

《保险法司法解释三》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”前述保险条款对非释义医院或指定医院就诊的申请时间、方式等作出了较司法解释规定更高的要求，属于加重被保险人义务的条款，对于该部分约定应认定为无效约定。法官在裁量过程中，应对疾病的紧迫性和立即就医的必要性等因素进行综合考量。

在合理性审查的过程中，还应考虑机制改革因素。随着国家深化医疗卫生体制改革，医疗卫生服务联合体已在全国多个省市推开，是推进医疗卫生事业高质量发展的重大民生改革举措，对优化整合医疗资源，解决群众就医难、就医贵问题具有重要意义。但一些保险条款尚未同步跟进，医联体内转诊就医易引发理赔争议。

如一医疗险案件中，被保险人因恶性肿瘤，在老家烟台就诊后，前往北京的中国医学科学院肿瘤医院(公立三甲，以下简称医科院肿瘤医院)求医。医科院肿瘤医院出具转诊单，告知被保险人可前往与该院具有紧密型医联体合作关系的两家二级肿瘤医院(民营二级)就医，两家医院此前一直是医科院肿瘤医院经北京市卫生行政部门批准/备案的借床合作医院。被保险人前往其中一家接受治疗后，就产生的诊疗费用向保险公司理赔。但保险公司以保单约定的就诊医院限卫生部门审核认定的二级以上公立医院普通部为由拒赔。就被保险人在医联体内医院转诊就医所产生的医疗费用是否属于保险责任范围的问题，法院在考察医联体的产权管理权模式、组织内部紧密程度后，最终认定应将涉案的医联体视作一个整体，只要经过正规转诊程序，在该医联体内的所有诊疗均在保险责任范围之内。

结语

对于保险条款的效力审查是厘清保险人与被保险人权利义务的基础，而保险产品类型复杂多样且更新迭代迅速，加速了保险市场的信息不对称，司法需在尊重保险交易的技术品性基础上依法适度向被保险人倾斜，合理适用格式条款效力认定规则，实现公平交易。

作者介绍

陶卓华，华东政法大学法律硕士，现任上海市黄浦区人民法院金融审判庭副庭长、四级高级法官。获评上海法院审判业务骨干，多次获二等功、嘉奖等荣誉。审理的多起案件入选上海法院“三个一百”精品案例、优秀文书、示范庭审。1件案件入选《中国法院年度案例》。

​​来源丨上海市黄浦区人民法院

​作者：陶卓华

责任编辑丨张巧雨

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