这篇文章素材来自一个微信公众号的文章，是一位同业为客户办理的一次百万医疗险理赔案例，具有很高的参考价值。通过这篇素材，可以让大家清楚的了解我们为什么需要百万医疗险，以及商业百万医疗险在住院花费报销中起到的实际作用和社保报销方面的不足。希望大家能正确看待商业保险，其实每天这种理赔的案例很多，只有你是否选择愿意相信而已。因疾病和意外风险造成的经济损失是很大的，你是想通过自己和家庭一力承担，还是愿意选择相信保险公司把这样的风险转嫁给保险，不同的选择结果有很大的不同，先不要下结论，我们一起看下这个真实案例在做决定吧。

01

案例背景

客户女，投保年龄：68周岁

购买险种：京东安联京彩一生防癌医疗险

年缴保费：1022元（有社保计划）

一、案例保险背景介绍：

1、承保公司：京东安联

2、公司简介：是京东集团（刘强东公司）与德国安联保险在中国合资的财产险保险公司，目前在上海分公司、广东分公司、北京分公司，四川分公司以及深圳营销服务部,2019年该公司保费收入25.3亿元。目前主要保险产品针对个人部分为儿童齿科保险、未成年人门急诊保险、医疗保险。投保渠道多以线上网销渠道为主。通过这个案例也可以看出通过网销购买保险，售后上是否会出现什么问题。

3、险种介绍：京彩一生防癌医疗险

投保年龄：至70周岁，可续保至102周岁

保障责任：等待期60天

保障计划：恶性肿瘤医疗报销额度300万，保障责任大致如下：

（1）住院医疗费用：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

（2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

并且该险种还提供院外药60%的报销比例，额度与总保额共享，意外身故及残疾1万额度；分为优选版、质重版（附加质子重离子医疗）、特需版（包含特需病区、国际医疗、干部病房等），三个版本保额共享，可报销治疗渠道不同价格自然有很大区别。

（3）可提供的服务：住院押金垫付、就医绿色通道、部分三高人群可投保

可以看到这位客户年龄较大，普通百万医疗险已经超出投保年龄限制，所以退而求其次投保了这款防癌医疗险。而在这位保险经纪人向给客户申请住院押金垫付的服务时，很不幸该险种限制了医院范围，客户就医的医院不在可垫付的医院范围内，所以这项服务不能使用。

（4）免赔额，在合同约定中的恶性肿瘤没有免赔额。

二、客户投保情况

（1）购买时间：2019年6月底

（2）出险时间：2019年11月初，确诊疾病为：肺癌

截止目前已经进行了7次报销，下面我们就通过这位同业写的内容看下相关报销情况。

第一次出险时间为：2019年11月7日-2019年11月14日

这位客户于2019年11月7日确诊为肺恶性肿瘤，转移性癌。

第一次住院花费共计：9540.08元

其中社保报销金额为：5544.08元 社保报销比例为：58%

剩余自己需要承担为：3998元

该商业防癌医疗险报销为：3996元 商业医疗报销比例为：99.94%

至于为什么有2块钱没有报销，谁知道又有谁会在乎呢？

这里我们要注意的是，根据该保险公司的理赔通知书上看，核赔日期为2019年12月23日，与申请时间隔了差不多1个月的时间。

三、第一次申请报销反映出来的一些问题

1、理赔时效性

保险理赔很多人会忽略理赔的时效性，这里说下为什么需要这么长的时间

首次出险在投保之日起算，一般未超过1-2年都算做短期内出险，虽然该案例中客户过了60天的等待期，但保险公司依然要进行非常严格的“调查”，排除客户是否有带病投保或者隐瞒身体情况的因素。这里就涉及调查的难易程度，如果相对容易那么一般保险公司会在最晚30天内结案；如果调查比较难，比如客户投保的地区比较偏远或者相关记录之类的比较难获取，那么可能就会增加理赔的时效性。

当然《保险法》也规定限制了保险公司理赔调查的时间，在收齐客户相关资料后，无论保险公司是否调查完成都要在30天做出客户是否理赔的结果。

2、费用清单体现的问题

第一次医疗总费用为9540.08元，不用想也知道，这里面大部分的花费药物只是少数，大部分都是涉及的相关仪器使用费用、耗材、检查费用等等；从医疗结算单中，我们可以很清楚的知道社保对于这些费用的总体报销比例最高不过58%，也就是花费1万，自费5000元的水平。

3、有专业人士协助理赔确实省事

出险向保险公司申请理赔也是一个比较严谨繁琐的过程，这期间保险经纪人要先调取客户购买保单的相关信息，确定已经过了等待期；还要核实健康告知的情况（以免有遗漏被保险公司查出就比较麻烦），再进行收集相关理赔需要的资料，还要填写相关信息、表格、打电话报案，邮寄资料、核实资料是否齐全、咨询何时能理赔到账，多次申请还要考虑时间节点等问题；这个案例就体现出相关保险经纪人巨大的服务价值，不仅能够全程协助客户，在后期还发现了一些问题，帮助客户争取到最大的利益，这些自然要比个人直接向保险公司申请要更方便、省心一些。

第二次出险时间为：2019年11月14日-2019年11月25日

该客户第一次住院主要是做相关检查确诊等情况，所以我们可以看到涉及到的治疗费用花费并不高，而客户第二次之后才是实际住院治疗的开始。

本次住院医疗费用客户分为两次申请，因为里面涉及转院，社保涉及异地报销的情况。从这两次费用结合客户年龄来看，并不能说明该客户情况是比较严重还是比较轻微，应该是采取了保守治疗，没有采取化疗这类损害较大的治疗方式，而是采用服药控制的办法，想想这个年纪确实一般人也不会冒很大的风险。

第二次住院花费共计：23635.08元

其中社保报销金额为：5732.97元 社保报销比例为：24%

剩余自己需要承担为：17902.94元

该商业防癌医疗险分两次报销金额：5553.99元和12169.97元，共计17723.96元 商业医疗报销比例为：99%

之所以分两次，是因该保险公司负责理赔的工作人员填错了一次报销金额，后来经过客户和保险经纪人核对发现了问题，及时反馈到该保险公司，进行了差额费用报销的弥补。

大家要知道，只要是人为操作的，都可能难免出现这样的失误，所以如果在申请理赔的过程中出现这种问题，要及时跟保险公司和相关人员反映问题，及时得到解决。

第三次出险花费共计：11014.2元

其中社保报销金额为：5460.21元 社保报销比例为：50%

剩余自己需要承担为：5553.99元

该商业防癌医疗险此次报销金额：5553.99元，商业医疗报销比例为：100%

一、从中我们发现了三个问题：

1、社保对于恶性肿瘤治疗的报销额度其实并不高

其实我们很多人都不会计算社保医疗报销的实际比例，只会用社保报销的费用除以实际的总花费得到一个大概的比例。我就经常听到有人说，谁谁的医保报销了70-80%，职工社保能报销90%或者全部报销什么的。

其实社保报销的比例计算是很复杂的，不同的疾病，或者同种疾病不同程度，所使用的药品和器材都有所不同；有些可以全部报销，有些只能报销一部分，有一些甚至直接就不能报销。

案例中这位客户的社保我们不纠结是普通医保还是职工医保都会出现这样的问题，所以社保只是一个基本报销福利，很多情况尤其是对于重大疾病的治疗作用是非常有限的。如果这位客户没有商业医疗险，自费的部分花费占比还是非常高的，之后我会进行一个总计的计算。

2、社保异地报销比例进一步降低，个人自费加重

涉及重大疾病治疗，很多情况当地的医疗水平是不能满足我们的实际需要，那么就涉及到异地就医，这样所产生的治疗费用社保由于受到不同地区政策的影响，大概率报销比例会进一步降低，加重个人自费的压力。

二、从第二次治疗费用清单看商业医疗险的报销

本次应该算作实际住院开始治疗，费用主要包含这几个部分：

1、床位费：3300元

2、护理费：330元

3、化验费：8301元

4、检查费：2721元

5、手术费：245元

6、西药费：7499.06元

这6项总花费就达到了22405元，占这次总花费的95%，其中比较昂贵的床位费、化验费、检查费可以说社保基本没有报销，西药费只有很少一部分报销，加上异地结算所以导致社保总体只报销了5732元，只占总花费的24%，这还仅仅是治疗花费2万左右的情况，如果是5万、10万的情况差距是不是更大？那些觉得只要有社保就可以应对大部分住院花费的人是不是要注意一下了？

这位客户检查在医院治疗完，后期就涉及出院在家通过购买相关治疗药品进行持续药物治疗的过程，这也是大部人共同的选择。下面就是该客户的购药报销情况：

第一次购药花费：9576元

其中社保报销金额为：4692.24元 社保报销比例为：49%

剩余自己需要承担为：4883.76元

该商业防癌医疗险此次报销金额：2930.26元，商业医疗报销比例为：60%

该保险经纪人的文章叙述，是因为受到疫情影响，客户不能到医院，于是采用购买院外药品的方式。这里就涉及通过哪种渠道购药，如果是医院直接可以开具的药品，那么就自然就会计入治疗费用清单，商业保险就可以按照治疗费用的保障责任进行100%报销；如果是单独通过院外购买药品，根据该险种之前介绍的保障责任，院外药只能报销60%。

其实对于恶性肿瘤的药品这个保障责任还算好的，我之前一位客户去上海某医院进行甲状腺癌的治疗，其中涉及要使用一种器材，该医院（上海比较知名的医院）要她到指定的地方购买，由于是医院外花费，不能计入医保，商业保险也不能进行报销，无缘无故让自己自费了几千块。

当然对于恶性肿瘤的靶向药、特效药还有一种情况，就是一些医院确实没有相关药品，家里有罹患过癌症经历的人应该都十分清楚，很多药品只能通过其他机构购买，不仅报销不了，价格可以说几乎等同于天价了，所以涉及院外药保障主要是为了预防没在社保目录内的药品。

前段时间，社保纳入一部分靶向药、特效药的事件，不知道还有人多少人记得，之前一些人购买这类药品一个月就要1-2万块，而纳入社保后，一个月只需要几千而已；但还有一些人所需要的药品这次并没有纳入社保，每月购药的费用压力依然没有得到缓解。

而目前商业医疗险很多已经可以提供院外药的报销，但一般也是最近2年才出现的，之前的一些百万医疗险大部分也不提供这项保障，不要以为百万医疗险是万能的，它也会年年升级，拓展更好、更多的保障责任范围，但很少会自动升级，有条件的最好进行新险种的替换才是最明智的。而且就算包含院外药报销保障责任还是有一些差别，比如该险种保障购买院外药的报销比例为60%，有些百万医疗险可以做到100%报销；如果你现在有百万医疗险缺少这个保障，我建议补充一份针对院外药报销的保险为好。

第四次出险时间：2020年4月7日-2020年4月9日（这次主要是做定期检查）

花费共计：8911.22元

其中社保报销金额为：2994.36元 社保报销比例为：34%

剩余自己需要承担为：5916.86元

该商业防癌医疗险此次报销金额：5916.86元，商业医疗报销比例为：100%

第二次购药花费：4788元

其中社保报销金额为：2331.28元 社保报销比例为：49%

剩余自己需要承担为：2456.72元

该商业防癌医疗险此次报销金额：1474.03元，商业医疗报销比例为：60%

从第二次药品和之后的药品花费金额相同，说明买的药已经是固定的，可以确定客户情况趋于稳定，那么之后每个月大概购药的花费就是4788元。

第五次出险时间：2020年6月16日-2020年7月14日

花费共计：9511.44元

其中社保报销金额为：4005.91元 社保报销比例为：42%

剩余自己需要承担为：5505.53元

该商业防癌医疗险此次报销金额：5505.53元，商业医疗报销比例为：100%

第三次购药花费：4788元

其中社保报销金额为：2949.41元 社保报销比例为：62%

剩余自己需要承担为：1838.59元

该商业防癌医疗险此次报销金额：1838.59元，商业医疗报销比例为：100%

第六次出险时间：2020年7月15日-2020年9月17日

第四次购药花费：4788元

其中社保报销金额为：2949.41元 社保报销比例为：62%

剩余自己需要承担为：1838.59元

该商业防癌医疗险此次报销金额：1838.59元，商业医疗报销比例为：100%

第五次购药花费：4788元

其中社保报销金额为：2949.41元 社保报销比例为：62%

剩余自己需要承担为：1838.59元

该商业防癌医疗险此次报销金额：1838.59元，商业医疗报销比例为：100%

我们可以看到这几次购药的花费相同，社保报销比例也相同，这款百万医疗险报销比例怎么变成了100%，而不是之前的60%，那就是说明这几次客户购买药品是通过医院直接购买的，算作治疗费用，而就不是单独的购买院外药了，所以说为了节省开支，尽量选择在医院直接开具相关药品。

第七次出险时间：2020年9月8日-2020年9月16日

花费共计：29416.72元

其中社保报销金额为：13438.24元 社保报销比例为：46%

剩余自己需要承担为：15978.48元

该商业防癌医疗险此次报销金额：15978.48元，商业医疗报销比例为：100%

这次应该是遵照医嘱进行了一次全面检查，又使用了一些其他药物，所以费用比较高；这次因为有了大病救助的支持，社保总体报销占比达到了46%，如果没有大病救助实际占比不过29.27%而已，剩余的部分这款医疗险进行了全部报销。

03

医疗险续保

以上就是这位保险经纪人这位客户到目前为止的真实理赔经历，不知道大家发现没有，该客户投保是在2019年6月底，到今年9月份之前依然在给客户提供报销，说明该险种并没有在2020年6月解除跟这位客户的合同，而是客户交保费，保险公司继续承担保障责任。这可要比一些保险公司的百万医疗险还要“良心多了”。

健康的人购买了商业医疗险其实很少关心该险种的续保问题，以为买了就万事大吉，而实际上是在已经出险得到报销之后才开始担心下一年度是否可以续保让保险公司提供继续的报销保障。那时候自己已然没有了任何选择和决定权，能不能续保完全是由保险公司来决定，所以奉劝大家在没有出险之前一定要搞清楚续保的问题，发现手中的医疗险不提供续保赶紧更换替代。

对于防癌百万医疗险我其实很少听说能够提供续保的承诺，印象中都是一次性赔完，到下一个年度保险公司就主动终止不让客户再续保了，反正报销的钱要远远大于所交的保费，就算合同终止对于客户来讲也算能说的过去。

没想到这款险种居然还可以继续提供保障，于是我查了一下该险种关于续保的条款内容：

本附加合同为非保证续保合同，投保人获得新的本合同须经过保险人审核同意，请投保人投保前充分理解此产品因盈利偏离预期导致保险人停售或调整产品的可能性。保险人评估投保人的新合同申请时，有权根据医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况及被保险人年龄对费率进行调整。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理新合同办理手续。

其实任何一家保险公司类似的这种条款给我们的感觉就是，保险公司在赔完之后保单过了有效期，就不会再提供续保了，毕竟商业保险的本质是为了盈利；但其实有些情况依然还是可以续保的，不过就比较看运气了，比如该险种整体运营的不错，挣了不少钱还是可以赔的起，所以就允许续保？其实我觉得也没那回事，就看当时审核人员是什么想法，只要是人干的事一定会有一些偏差，他说可以就可以，他说不行就不行，反正我们也不知道人家总公司那些人都是什么想法，但我知道一定花费太高不可以续保，真要第一年就花了十几万甚至几十万，保险公司还能让你续保，那可真要做个锦旗好好感谢保险公司这么仗义了。

当然能续保继续报销固然好，但对于这种碰运气的事其实也没有什么好说的，还是建议大家尽量选择有保证续保实际年限的，比如我就知道有一款可以保证续保6年的防癌险，起码写在合同中，你不会担心这6年产品下线或者保险公司觉得赔的差不多了，下年就不让你在购买之类的担忧了。

04

案例总结

好了，我们就来看一下这位客户截止目前总体花费情况

目前共计总花费：121859.13元

社保加大病救助共计报销：53048.52元 社保报销比例：44%

自费部分：68810.61元

该百万医疗险共计报销：64773.86元 商保报销比例：94%

实际客户最后自费部分：4036.75元

客户实际保费投入：1022*2 2044元（两年保费）

产出投入比：31.69倍

以2044元撬动将近7万的医疗报销保障，这就是保险存在的意义。可惜的是该客户年龄较大，作为儿女有一定经济能力的时候，也只能为父母选择防癌险和意外险两类险种，但好在这个案例防癌险及时的发挥了应有的作用，降低因癌症治疗给家庭经济造成的损失。

但如果这位客户是因为其他重大疾病住院，只有社保的情况可能报销比例要比治疗恶性肿瘤的相对较高，但只要是涉及重大疾病治疗，自费都会不少。所以保险真不是可买可不买，一定要趁着自己和家人身体条件允许，年龄较小及时选择合适的保险产品，别到之后后悔没有保险，那真是自己跟自己的钱过不去。

其他疾病不说，癌症其实就是上天的安排，只要活得够久就一定会出现，之所以现在没有出现是因为你身体中有免疫细胞在帮你遏制癌细胞而已，随着年龄增加，抵抗力下降，免疫细胞终究也会力不从心，所以说癌症出现是一种必然，想要活得久就看你到时候有没有足够的经济实力来维持生命了。所以不要以为防癌险没有用，它是商业保险最后给大龄人的保障机会了。

再说下社保，从这个案例中，我们可以很清晰的知道，社保虽然可以提供一部分保障，但在一些情况下就说在恶性肿瘤的治疗上，整体报销比例不超过50%，这位客户还是采取的保守治疗，如果使用化疗或者寻求更高端的质子重离子治疗或者用更有效果的靶向药呢，社保可能连30%都达不到。

对于那些出于各种原因不愿意相信商业保险的人，我请你要记着这句话：买了商业保险就有赔付的机会，如果你和家人连商保都没有，如果家里人真出现案例中这位客户的情况，将近7万的治疗费用就是需要自己掏腰包，可能你觉得这点钱并不多，一般家庭都承受的起，那你怎么不想想你实际投入不过2000多元呢；而且这个案例还这只是治疗花费在十几万的水平，要是几十万甚至上百万呢，差距是不是会更大？

家里的钱，有一部分是一定要花掉的，不舍得小钱就容易损失大钱，你或许能保证自己短期内不生病不发生什么意外，但一个家庭我想你也没有足够的底气和财力保证每位家庭成员不出现这样的情况。商业保险虽然也不是万能的，有些时候也会出现这样或者那样的理赔纠纷，但我们不能从根本上否定商业保险弥补社保不足的本质作用。只要我们买对保险，符合投保要求，明确保障利益，不说可以保你一生太平，起码真出现风险可以得到比保费高几十倍的赔偿或者报销，这有什么不好的吗？

写在最后

1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

4、以上都不需要你有任何投入。

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