医疗损害责任纠纷类案办案要件指南之一般医疗损害责任认定与裁判规则

作者：上海高院研究室

文章来源：中国上海司法智库

医疗损害责任纠纷类案办案要件指南之一般医疗损害责任认定与裁判规则

一、过错的认定

（一）借助鉴定意见认定

需要对医学会或鉴定机构的鉴定意见进行司法确认。

【审查要点】

1.依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定；

2.综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。

【注意事项】

由于临床医疗行为专业性极强，该行为过错需由专业人员给予评判，实践中，借助于医学会或其他鉴定机构的鉴定意见，但该意见不能替代法院对过错的认定，需由法官进行确认。对医学会或鉴定机构评定的医疗过错作司法确认时应根据以上因素进行考量。

【规范指引】

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条

（二）通过经验法则判断

【审查要点】

能够根据经验法则或常识判断确定过错情形，无需患方特别举证，具体包括：诊治点位错误，例如左肺切除术而误切右肺、应治疗A牙而实际针对B牙采取措施；明显违反诊疗程序，例如某些药物使用前未行过敏反应测试。

（三）过错推定

1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

【审查要点】

（1）违反上述规范的事实清楚。

（2）具有一般医学知识的人能够确信医疗机构存在过错。

2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料

【审查要点】

（1）审查并确认医方保存有相关的病历资料。

（2）医疗机构非因客观原因未在法院指定期限内提交。

【规范指引】

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款

3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料

【审查要点】

（1）以遗失、违法销毁病历资料推定过错：审查并确认医方保存有相关的病历资料。

（2）以伪造、篡改病历资料推定过错：审查并确认医疗机构存在违反病历书写规范的事实；对病历资料进行了与诊疗事实不一致的实质性内容改变；医疗机构无法作出合理解释。

【注意事项】

认定是否构成伪造、篡改、涂改病历内容时，要与病历书写不规范、不及时等形式瑕疵病历相区别。形式瑕疵病历不适用过错推定。属于实质性内容改变还是形式瑕疵的认定，参见第四部分“瑕疵病历资料的司法认证”。

二、损害后果的认定

【审查要点】

医疗损害责任纠纷中的损害后果一般由医学会或鉴定机构根据《医疗事故分级标准(试行)》进行评定。鉴定意见中表述的人身损害等级一级甲等对应死亡后果，一级乙等至三级戊等分别对应伤残等级一至十级，四级对应不构成伤残等级。

【注意事项】

《医疗事故分级标准(试行)》与《人体损伤致残程度分级》对伤残等级的评定标准不完全相同。例如单眼缺失，在医疗事故分级中未列入等级范围，但在人体损伤致残程度分级中一眼球缺失或萎缩即构成七级伤残。又如医疗事故分级中双下肢长度相差4㎝以上构成三级丙等（即八级伤残），在人体损伤致残程度分级中双下肢相差6㎝以上才构成八级伤残。实践中，针对当事人就高主张伤残等级的情况，目前仍应以《医疗事故分级标准(试行)》为依据确定损害后果。

三、过错与损害后果之间因果关系的认定

（一）借助鉴定意见认定

【审查要点】

鉴定意见中表述的全部责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任分别对应原因力大小一般为100%、70%、50%、30%、10%。

医疗损害后果是在患者原发疾病诊治后产生，除过错医疗行为介入外，疾病发展、不可避免的诊疗风险，均可导致损害后果。对过错医疗行为在损害后果中的原因力，须充分考虑上述因素,确定最终原因力大小。

【注意事项】

鉴定意见在确定医疗行为与损害后果之间存在因果关系时，通常表述为“责任程度”，该“责任程度”应理解为原因力大小，而非过错程度。

（二）通过经验法则判断

能够根据经验法则或常识判断，损害后果确实由医疗行为造成的情形，无需患方特别举证，如左肺切除术而误切右肺，导致右肺缺失；应治疗A牙而实际拔除B牙，导致B牙缺损。

（三）推定过错情况下的因果关系认定

推定医疗机构存在过错不能直接认定其承担侵权赔偿责任，原告仍需就过错与损害后果之间因果关系进行举证。

1.能够进行鉴定的因果关系认定

【审查要点】

遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料情形下，若问题病历资料剔除后，剩余病历资料不影响鉴定的，按照前述以鉴定意见评判原因力的规则确定。

2.无法进行鉴定的因果关系认定

【审查要点】

若因病历资料缺失、篡改，导致作为核心证据的病历资料丧失证明效力，进而导致鉴定无法进行或无法确定医疗行为与损害后果之间因果关系，由医疗机构承担举证不能的法律后果，则直接推定存在因果关系。

【典型案例】

曹君、丁晟与湖南省人民医院医疗损害责任纠纷案，最高人民法院再审判决[裁判法院：最高人民法院，案号：(2016)最高法民再285号]

裁判要旨：审判实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。但就本案而言，人民医院的加插病历行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且行为性质恶劣，最终导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的严重后果。在本案中判令由人民医院承担不利法律后果和完全民事责任，不仅符合《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发（2005)28号]的规定精神，有利于医疗机构的规范管理，更能体现对患者家属的精神抚慰和合法权益的有力保护。

四、赔偿责任认定的一般规则

（一）赔偿责任比例的确定

赔偿责任比例以原因力大小为基准线，结合医方过错程度、患者损害后果进行确定，最终认定的赔偿责任比例一般不超出原因力基准比例上下档的范围，同时应当在判决中说明理由。

1.根据过错程度

【审查要点】

医疗过错程度取决于过错的表现形式，可以认定过错程度较大的情形主要归结在反映医护责任心及认真程度方面，表现有以下几方面：

（1）未按诊疗规范规定的程序实施诊疗措施；

（2）对疾病不重视；

（3）护士未按医嘱执行；

（4）非疑难杂症诊断明显错误；

（5）与医方的诊疗水平严重不相符合等。

2.根据原因力大小

【审查要点】

原因力大小一般作为赔偿责任比例的基准线。但可以结合鉴定意见对因果关系的分析论证进行微调。

3.参考损害后果的严重程度

【审查要点】

（1）就损害后果对患者的生活影响、生存质量进行考量；

（2）在不同残疾等级评定标准中寻求平衡。

【注意事项】

由于目前《医疗事故分级标准(试行)》与《人体损伤致残程度分级》对残疾等级的评定标准不完全相同。当两种评定标准存在差异，而原告主张按照人身损害标准确定残疾等级时，在确定责任比例时，可以适当考虑不同评定所致赔偿差异。

（二）过失相抵规则的运用

被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。

【审查要点】

1.患者未遵医嘱；

2.患者未如实陈述既往史，足以影响鉴别诊断；

3.患者无正当理由拒绝治疗；

4.患者特殊的生活习惯；

5.其他情形。

【注意事项】

本规则仅限于患者自身行为有过错，对损害后果发生或扩大有影响的情形。疾病本身并非过错，原发病因素在因果关系层面考虑，不能以患者具有原发性疾病为由适用过失相抵规则。

（三）责任免除

【审查要点】

参见第三部分“责任免除或减轻抗辩的审查”。

五、特殊情形的赔偿责任认定

（一）无因果关系的赔偿责任认定

【审查要点】

鉴定意见中载明，被告的医疗行为存在过错、瑕疵或不足，但是与损害后果之间没有因果关系。实践中此种情况出现概率较高，应做不同处理。

1.法院认定医疗行为有过错、瑕疵或不足，但与损害后果之间无因果关系，原则上不构成侵权，不承担赔偿责任。

2.在低治愈率患者医疗损害赔偿案件中，鉴定意见往往认为患者本身的疾病发展是损害的最终原因，即使正确诊治也无法避免损害后果发生，故认定不存在因果关系。但只要不能完全排除患者存活可能，可以结合诊疗过错表现，以存活机会丧失理论论证法律上的因果关系，从而酌定一定的赔偿责任比例。

【注意事项】

在认定不构成侵权的情况下，可从医疗机构瑕疵履行医疗服务合同角度，判定医方全额承担或分担鉴定费用。若原告在审理中调整请求权基础，案由变更为医疗服务合同纠纷后，亦可据此支持精神损害赔偿。应注意违约精神损害赔偿在要件上需要同时具备存在违约行为、损害对方人格权、造成严重精神损害三方面。

（二）多因一果的赔偿责任认定

1.涉及多家医疗机构

两家以上医疗机构的医疗行为造成患者同一损害，医疗机构的赔偿责任承担方式可能存在多种情形，包括基于共同侵权承担连带责任、基于分别实施的侵权行为承担连带责任或按份责任。

【审查要点】

（1）基于共同侵权的连带责任：各医疗机构对于某医疗行为存在共同意思联络；该医疗行为对于损害后果具有原因力。

（2）分别实施侵权行为但都能造成全部损害的连带责任：各医疗机构分别实施了医疗行为；任何一项分别实施的医疗行为都足以造成全部损害后果。

（3）分别实施侵权行为的按份责任：各医疗机构分别实施了医疗行为；各医疗行为对于损害后果发生具有各自原因力，但均不足以导致全部损害后果发生；能够确定责任大小，各自承担相应责任，不能确定责任大小，平均承担责任。

【规范指引】

《中华人民共和国民法典》第一千一百六十八条、一千一百七十一条、一千一百七十二条

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条

2.缺陷医疗产品（包括但不限于医疗器械、药品、血液）与过错医疗行为共同参与

【审查要点】

（1）对外责任承担方式为连带责任：缺陷医疗产品、输入不合格血液与医疗机构的过错医疗行为共同造成患者同一损害，医疗机构与医疗产品的生产者或者销售者、血液提供机构承担连带责任。

（2）对内责任份额和追偿权根据原因力确定：医疗机构或者医疗产品的生产者、销售者，血液提供机构承担赔偿责任后，向其他责任主体追偿的份额，根据医疗行为与缺陷医疗产品、不合格血液造成患者损害的原因力大小确定。具体原因力大小的认定，通常需要结合专业鉴定意见确定。

【规范指引】

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十二条

3.医疗行为与其他侵权行为共同参与

【审查要点】

实践中较为常见的类型为先因交通事故或其他侵权行为遭受人身损害，至医疗机构就诊，医疗机构存在诊疗过错，导致损害后果加重。此类侵权纠纷属于数个行为人分别实施侵权行为，共同导致同一损害，客观上并无意思联络，各个行为不足以造成全部损害，故应由侵权人分别承担损害赔偿责任。

【注意事项】

此类纠纷存在三种审理模式：一是先审理交通事故等其他侵权纠纷，待裁判生效后，再审理医疗损害责任纠纷；二是先审理医疗损害责任纠纷，再处理交通事故纠纷；三是同时审理。在第一种审理模式下，若先诉的其他侵权案件中侵权人承担了全部或部分赔偿责任，后诉的医疗损害责任纠纷经鉴定医疗机构也有责任，则可能出现两案责任程度之和大于100%的情况，违反了侵权赔偿中的填平原则。在第二种审理模式下，先确定医疗损害责任和责任比例，待医疗责任确定后，再处理交通事故纠纷，由侵权人承担剩余责任，审理过程耗时较长，但结果上更能够反映客观真实。第三种审理模式下，由于医疗损害责任纠纷或机动车交通事故责任纠纷分属于两个法律关系，原告在同一案件中将医疗机构和其他侵权人列为共同被告，具有一定法律上的障碍。

综合上述审理模式的利弊，此类纠纷倾向于采用第二种模式，即先审理医疗损害责任纠纷，通过鉴定确定医疗机构有无责任以及责任比例，再处理其他侵权案件，由其他侵权人承担剩余责任。基于此，在审理此类医疗损害责任纠纷时，应当询问当事人其他侵权纠纷的处理情况，避免出现责任认定不清或当事人重复获赔的情况。