一文读懂！事关苏州职工医保门诊共济保障机制

2023年1月1日

职工基本医保门诊共济保障机制

在苏州落地

01

为什么要落实职工基本医保门诊共济保障机制？

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职工基本医保基金包括个人账户和统筹基金，个人账户保障个人门诊和药店购药的部分费用，统筹基金主要保障住院费用。随着医疗技术提高，门诊费用支出上涨，特别是有基础疾病、老年疾病的参保人群仅靠个人账户难以支撑门诊费用，而健康人群个账沉淀较多。在不新增单位和个人的缴费负担的前提下，如何化解这个结构性矛盾？国家、省、市推出了门诊共济保障制度。

敲黑板了

四大利好要记牢！

✔一是门诊共济保障功能增加；

✔二是拓展个人账户使用范围、实现家庭共济；

✔三是优化我市职工医保门诊特殊病慢性病保障政策；

✔四是提升医疗服务可及性。

02

算一算门诊共济待遇哪里变化？

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门诊统筹水平看什么？起付线、封顶线、报销比例和支付顺序。

❖苏州起付线和报销比例不变。

❖支付限额（封顶线）由现在的在职职工每年4000元，退休人员每年4800元统一提高到每年13000元。

❖医保基金支付顺序从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。也就是说，门诊费用不必用完个账再用统筹，达到起付线后直接享受统筹共济！

举个例子

小保，在职职工，个人账户金额为2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。

如果在2022年就诊，医保政策范围内费用2800元，将由个人账户先支付2000元，剩下800元，其中有600元计入地方补充起付线由个人自付，超过起付线的200元由地方补充基金按60%的比例结付，医保政策范围外费用200元由小保自费承担。最终，3000元医疗费用中，个账支付2000元，地方补充基金支付200×60%=120元，个人自付费用为起付线费用和按比例自付费用之和，为600+200×40%=680元，个人自费费用为200元，即小保需现金支付880元，个人账户金额为0。

同样的费用如果发生在2023年，医保政策范围内医疗费用2800元，其中600元进入起付线由个人自付，剩余的2200元无需先使用个人账户资金，而是直接由门诊统筹基金按60%的比例结付。最终，3000元医疗费用中，统筹基金支付2200×60%=1320元，自付费用为起付线自付费用和按比例自付费用之和，为600+2200×40%=1480元，个人自费费用为200元，自付和自费费用1680元将全部由个人账户支出，即小保无需现金支付，个人账户金额还剩320元。

同样的两笔总费用，同样的个人账户金额，在2023年实行医保门诊共济新政策后，参保人员门诊待遇得到显著提升！

03

拓展个人账户使用范围、实现家庭共济

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个人账户资金以前主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：

✔一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

✔二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；

✔三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等个人缴费，我们还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

04

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优化我市职工医保门诊特殊病慢性病保障政策

在确保保障水平总体不降低的前提下，按照省要求，完善门诊特病保障，统一规范全市门诊特殊病政策。将符合规定的门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内，实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。

05

提升医疗服务可及性

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建立处方流转平台，支持外配处方在定点药店结算，支付比例与外配处方的定点医院一致。健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接。

完善家庭医生签约服务、规范长期处方等，非急诊参保人员可在基层医疗卫生机构就医首诊。

06

门诊待遇的提高，基于个人账户结构的变化

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改进个人账户计入办法有改变！

自2023年起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的全部计入统筹基金；2023年，退休人员个人账户按照2022年退休人员个人账户划拨政策定额划入。2024年1月1日起，划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

举个例子

●在职职工老孙，每月参保缴费基数为5000元，则个人账户每月计入标准为5000×2%=100元，单位缴纳的5000×7%=350元，则全部计入统筹基金。在职职工每月个人账户金额到账时间以当月缴费金额税务扣款的实际到账时间为准，在每月12日至月末期间。

●当然还有退休的李大爷，2023年他的个人账户仍按照2022年退休人员个人账户划拨政策按年以定额划入。李大爷如果70周岁以下为1350元，如果为70周岁以上1550元，并于2023年1月1日到账。

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