一说到公司福利，相信不少朋友脑海里第一反应就是：免费下午茶、公司团建、弹性工作制等。

有一些适合发朋友圈的“职场福利”当然不是什么坏事，但大部分人更期待拥有实实在在的福利保障。保险就是一个不错的选择，有些良心公司会选择给员工购买补充医疗险和团体意外险。

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今天，慧培哥就来带大家看一起关于员工进行团体意外险理赔的案例，希望给一些朋友在进行这类型保险理赔时提供一些思考。

1 案例简介

小贾是位每天勤劳搬砖的建筑工人，工地工作虽辛苦，但好在福利保障够全面。有社保不说，小贾所在的施工单位还为包括小贾在内的100多名工人投保了建工团体意外险，也就是团意险，其中包括“意外身故保险金”和“意外残疾保险金”，保额60万元。

一天下午，小贾在施工时不慎从脚手架上摔了下来，导致头部触地后严重受伤。

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进行治疗后，施工单位委托当地一家鉴定中心，要求按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称工伤鉴定），对小贾受伤情况进行伤残鉴定，其出具的《司法鉴定意见书》显示鉴定结论为：小贾闭合性颅脑挫裂伤后遗留智能损伤评六级伤残。施工单位根据工伤赔偿标准向小贾赔偿了118000元。

施工单位遂向保险公司申请理赔，并要求将理赔款打入施工单位账户。但保险公司出具了《个人理赔结案通知书》，结论为拒赔，拒赔理由为：未按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，无法赔付。

施工单位遂将保险公司告上法庭。

2 施工单位观点

施工单位提交了保险公司的工作人员在鉴定机构的照片，证明保险公司的工作人员带领小贾到其指定的鉴定机构进行鉴定，其应该认可施工单位提交的《司法鉴定意见书》。

保险公司认定伤残标准应该按照合同约定的《人身保险伤残鉴定标准》鉴定残疾等级，因该条款实际是保险公司对其免赔责任的约定，但保司并未举证证明该项条款已经向投保人和被保险人作出提示或明确说明，因此该条款不产生效力。

施工单位已经向小贾支付了赔偿款118000元，以《赔偿协议》、《收条》为证。

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保险公司应当支付小贾伤残赔偿金118000元，并将理赔款打入施工单位账户。

3 保险公司观点

施工单位所提出的保险公司应认可《司法鉴定意见书》，但该鉴定书的委托人为施工单位，非保险公司。且当时该意见书的评定标准，非保险合同标注的《人身保险伤残评定标准》。对于小贾的伤情判定，达不到保险公司的赔付标准。

人身保险伤残评定标准为合同的责任条款，非免责条款，且保险公司与施工单位在签订保险合同时已经标明相关的赔付责任，已尽到告知义务。

施工单位提供的《赔偿协议》、《收条》等证据，不足以证实小贾已经收到施工单位给付的赔偿款118000元。再次，本案小贾未出庭，无法对其小贾主体身份进行核实。

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4 双方争议点

1、施工单位递交的《司法鉴定意见书》是否有效；

2、人身保险伤残评定标准属于合同责任条款的范畴还是免责条款的范畴；

5 法院观点

小贾伤残等级鉴定结论依据的是《工伤鉴定》标准，并非依据案涉保险条款所附《人身保险伤残评定标准》，因两者的鉴定技术标准、适用范围不同，故小贾以依据《工伤鉴定》标准鉴定的结果向保险公司主张意外残疾保险金不符合双方保险合同约定；

《司法鉴定意见书》的申请人是施工单位，并非保险公司，且保险公司不认可该鉴定意见系经其同意或指定而做出的，小贾虽提出该鉴定意见系经保险公司指定做出的，但其并未提供足够的证据予以证实，故该上诉理由本院不予采信。

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本案中，双方签订的《建工团体意外险》约定保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付意外残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。

案涉保险合同约定“保险公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤残保险金”，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，该条款实质是对保险责任范围的确认，只有依据《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级才属于保险责任范围。

6 判决结果

经一审、二审判决，保险公司胜诉。

7 慧培哥思考

许多企业和单位，都会给员工配置保险，尤其是高风险的工种，比如建筑工人、采矿工人等，在投保时，很多企业的经办人熟悉工伤保险的赔偿范围、伤残鉴定标准、办理流程，但是对于商业保险的险种区分，各险种保险责任、赔偿范围以及伤残鉴定标准的差异却一知半解。如果是这样，那理赔的时候绝对会吃亏！

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除了团体意外险，公司还常常会购买雇主责任险，单位是被保险人，它的保险责任就是单位对其员工的民事赔偿责任，理赔款可以直接打给单位，但是需要单位提供转账证明、收条、赔付协议等证据证明已经赔偿了雇员。

但团体意外险即使是单位投保，被保险人一般来说是雇员本人，那么，理论上来说，理赔款仅能打给雇员本人，除非其授权由单位代为收取。

本案中，施工单位负责保险的经办人明显就是把团意险当作雇主责任险或者工伤保险当作是同一种保险了，所以才会预先支付其赔款，甚至，赔偿的金额都按照工伤标准来算的，等到诉讼的时候才后知后觉。

另外，工伤保险和绝大多数雇主责任险的伤残评定标准是《工伤鉴定》，也是本案被保险人小贾评定伤残的实际使用标准；而大多数的意外险，包括个人意外险、团体意外险使用的标准一般来说最常见的、文中所提及的《人身保险伤残评定标准》。

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具体是哪种标准，强烈建议在投保前，仔细阅读保险条款。作为个人，如果买错保险，顶多影响个体本身；作为单位购买保险的经办人，如果买的保险不是员工值得买的保险，那么影响的可能就是很多人以及单位的利益了。

最后，慧培哥也想提出倡议：保险公司在涉及条款时，最好将伤残评定标准加粗加黑显示，并加以说明，以减少被保险人因此原因导致理赔受阻的可能性。

我是郝慧培，一个从业近十年的保险er，无论是理赔法律咨询还是理赔法律协助……总之，任何关于保险理赔的问题都可以找我哦。