人身损害赔偿民事起诉状（范本）

来源：最高审判研究综合整理

人身损害赔偿起诉状

原告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，××××(写明工作单位和职务或职业)，住××××××××。身份证号码××××××，联系方式：××××。系死者××的母亲。

被告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，××××(写明工作单位和职务或职业)，住××××××××。身份证号码××××××，联系方式：××××。

诉讼请求：

1、依法判令被告支付原告××××之(子/女）××××在××段××道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：××××元、丧葬费：××××元、医疗费：××××元、护理费：××××元、伙食补助××××元、营养费：××××元、误工费：××××元、鉴定费：××××元、被扶养人生活费：××××元、被赡养人生活费：××××元、精神抚慰金××元等各项费用，共计××元；

2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实和理由：

××××年××月××日上午××时，原告之(子/女）××××在××××施工时被巨 石砸伤，被××××用××车送××××医院急救抢救，后被转××××医院治疗。经×××× 医院诊断：原告为××××××。事故发生后，原告之子××与被告××在××××司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由××××一次性补偿××××各种费用××××元。但协议签定后，被告××××只支付了人民币××××元后，拒不履行协议并下落不明。原告找××××要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之(子/女）××未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于××××年××月××日不治身亡。现经查证该建设工程中标单位为××建设集团有限责任公司，承建单位为××××××。基于上述事实，××××公路第××××合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后， 被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

综上所述，根据我国《民法典》相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)××××的死亡承担××××赔偿责任。原告作为死者之××××，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

××××市××××区人民法院

起诉人:××××

××××年××月××日

附:

起诉状副本××份;

证据材料副本××份。

诉讼须知

一、起诉的条件

（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；

（二）有明确的被告；

（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；

（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

二、起诉状应记明的事项

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；

（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。

三、民事起诉应递交的材料

（一）本人（单位）签名或者盖章的民事起诉状。

（二）递交份数：法院一份， 同时对方当事人有几个就再交几份（下同）；

（三）本人的身份证明（如身份证、军官证、护照等）原件及复印件。如果您是个体工商户或者代表单位起诉的，还应携带好营业执照和复印件以及法定代表人或主要负责人的身份证明；

（四）必要的证据材料。