探讨 | 对同一行为予以协议处理及行政处罚，是否违反“一事不再罚”？

目前，部分统筹地区协议约定的违约行为与《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条存在重合，如重复收费、分解项目收费等问题在协议约定和《条例》均存在，如果对同一行为处以协议处理及行政处罚，是否违反“一事不再罚”？

一、协议处理与行政处罚的关系。

1.法律法规授权经办机构协议管理职责。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条及《条例》第十一条、第十三条规定，医保经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，并对违约责任类型予以列举。

2.法律法规授权医保行政部门行政处罚权。《社会保险法》《条例》等对各类主体违法使用医保基金的法律责任予以明确。

3.法定职责必须为。法律法规规定的国家机关应当行使的职权，是职责所在，是必须有所作为的，不得懈怠、推诿。所有行政行为都要于法有据，协议管理及行政处罚工作必须在法律框架内进行。所以，既然协议处理和行政处罚都有法律法规授权，两者都要为，不能以协议处理代替行政处罚，也不能以行政处罚代替协议管理。

二、关于“一事不再罚”的规定。

我国《行政处罚法》第29条对“一事不再罚”进行了规定“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚”。对此规定，要从以下几个方面来理解和把握：一是同一行政机关对同一个违法行为不得给予两次以上的行政处罚；二是不同机关依据不同理由和法律规范对同一个违法行为不得给予两次以上罚款的行政处罚，但可以给予罚款以外的其他行政处罚；三是违法行为已受到刑罚后，除法律规定或特殊情况外，不得再给予行为人行政处罚。综上所述，结合医疗保障领域协议管理及行政处罚有关规定，协议处理的违约责任不属于行政处罚，违约金也不属于罚款，协议规定不属于法律法规规定。所以，违反协议规定不等于违反法律法规规定，医保行政部门与经办机构对同一行为（违法且违约）予以处理，不违反“一事不再罚”。

三、协议处理与行政处罚衔接应注意事项。

协议处理与行政处罚如何衔接是医保行政部门与经办机构如何做好医保基金使用监管分工的行政管理问题，要做好两者衔接，关键在于协议范本制定时要注意与医保行政处罚规定的衔接，厘清违约行为及责任，经办机构和医保行政部门在行政检查做好配合。

目前，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条对两者衔接也作出了规定，一是经办机构发现的违约行为，应当及时按照协议处理；二是经办机构作出重大违约处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门；三是医保行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理；四是医保行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

协议处理与行政处罚两者都要为，且不能相互代替，在两者监管中要注意以下衔接：

1.关于追回违规费用。根据《条例》第十三条规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，追回违规费用。《条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款……”如果医保行政部门已对基金损失已责令定点医药机构予以退回，经办机构则无需追回关于基金损失的违规费用。

2.关于罚款及违约金的衔接。目前，部分统筹地区设置了违约金作为违约责任种类，部分统筹地区违约责任中不包括追究违约金。违约金的设置标准也不统一，设定违约金金额为骗保金额或基金损失金额的30%至5倍不等。

根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十七条，人民法院审理行政协议案件，可以参照适用民事法律规范关于民事合同的相关规定。换言之，关于行政协议违约金额的设定，在尚无行政法律规范的前提下，可以参照适用民事法律规范关于民事合同的规定。根据《民法典》第五百八十五条规定，当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。

根据最高人民法院关于印发《全国法院贯彻实施民法典工作会议纪要》规定，约定的违约金超过根据民法典第五百八十四条规定确定的损失的百分之三十的，一般可以认定为民法典第五百八十五条第二款规定的“过分高于造成损失”。因此，关于协议管理中违约金的设定有待结合实践情况进一步规范。笔者建议对于《条例》有所规定的违法行为，不再处于违约金的追究，如果设定违约金，可以参照适用民事法律规范关于民事合同的相关规定，设定低于30%。对于《条例》没有规定法律责任的行为，根据行政管理需要，协议可以予以规定并设定不高于30%的违约金责任。

3.医保行政部门依据《条例》第三十八条处以行政处罚的违法行为，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条规定，发现该行为同时属于违约情形的，应当移送经办机构协议处理。经办机构视违约情节严重程度，可以依照协议规定，作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议等违约责任追究。由此可知，协议处理和行政处罚两者是不能相互代替的。

来源 | 中国医疗保险

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

编辑 | 王梦媛 何作为

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