2则真实客户理赔引发的热议，看到网友们的评论我哭笑不得

一、2则理赔引发的热议

事件起因，今日我在互联网头条发布了2则理赔结果通知书，并且做了简述，如下：

近期2起理赔服务

1、住院医疗赔付——花费59158.66元，社保报销26132.66元，报销比例44.1％，商业医疗保险报销33026元，全额理赔剩余部分。 2则真实客户理赔引发的热议，看到网友们的评论我哭笑不得

2、重大疾病赔付+住院医疗赔付——花费58929.92元，社保报销16197.31元，报销比例27.4％，商业医疗赔付46932.61元，重疾确诊赔付50万，共计赔付546932.61元。

商业医疗报销剩余部分，医疗费100％不用自己花费；重疾确诊赔付保额，充分补偿工作收入等损失和必要家庭支出。

相信业内很少有保险知识的人对理赔没有什么疑问，但是互联网上，却有很多人在质疑，我们来看看网友都说了什么？

二、网友们的神评论

网友1

网友1：“两个案子都不太真实。第一个，消费型保险达不到100%报销的，当然有可能我没听说，有的话可以告诉我下；第二个案例，一样的事情，消费型保险只是按比例报销，总有一部分报销不了，你倒好，医保加商保超过100%，这是绝对不可能的，至少国家不允许。”

肖老师回复：“不真实，那你说什么叫真实，保险公司不理赔叫真实？你需要学点保险知识了，总费用，社保报销剩余部分商业保险100%报销，这是事实，有什么好惊奇的。“医保加商保超过100%“，你看清楚没有，医疗险社保+商业医疗保险，保险100%，剩下的50万，是重大疾病保险赔付的，自己是啥不懂，搞不清楚，还瞎说”

网友2

网友2：多少人社保都不舍得交，你说商业保险，他们肯定说你是骗子，而且啥也不报。

肖老师回复：好吧，我孤陋寡闻了，抱歉，很多人是风险裸奔，出现问题只能轻松筹或砸锅卖铁倾家荡产。

网友3

网友3：这种资料，十元钱，任何地方都可以打印出来。还可以打印的比你说得还好！实实在在的骗子机构！

肖老师回复：呵呵

我实在不知怎么回复好了，你叫不醒装睡的人

网友4

网友4：不信啊

肖老师回复：爱信不信

我实在没有能量怼回去了，只能说，我们的工作做得不好，任重而道远

网友5

网友5：啥产品介绍下，医疗险没有免赔额的

好吧，我有了一丝安慰，我只能感叹：我们的工作多不好做啊。

事实是什么样？肖老师专业解读如下

关于住院医疗保险的部分专业解释

怼归怼，肖老师专业说明如下：

1、首先我们要明确商业医疗保险的报销方式和范围，是否能佐证以上理赔的事实，我们来看看这款保险医疗保险险种的条款：产品名称——康悦医疗

理赔条款如下：

产品名称

保障利益中对医疗机构的要求

二级以上公立医院

保险责任第一条很清楚地写到：如果被保险人有公费，社保或其他医疗（如新农合）已经报销一部分，那么剩余没报销的部分我们将100%报销。

也就是商业报销=（实际花费-社保等报销部分）*100%

住院报销的各项费用明细

所以住院医疗赔付——花费59158.66元，社保报销26132.66元，报销比例44.1％，商业医疗保险报销33026元，全额理赔剩余部分。这个部分大家理解了吗？

关于重大疾病的部分专业解释

2、首先我们要明确商业重大疾病保险的理赔方式和范围，是否能佐证以上理赔的事实，我们来看看这款重大疾病保险险种的条款：产品名称——太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险

理赔条款如下：

产品名称

保险责任：

重大疾病保险金：经医院初次确诊（非带病投保），患第三十三条：重大疾病的种类和定义的重大疾病，按合同赔付保额。

第三十三条：重大疾病的种类和定义

也就是理赔案例里说的：重疾确诊赔付（并不是所有重大疾病都是确诊赔付，像恶性肿瘤（我们常说的癌症）等是确诊赔付，也有重疾状态赔付，比如植物人状态，脑中风后遗症）50万，重大疾病赔付+住院医疗赔付——花费58929.92元，社保报销16197.31元，报销比例27.4％，商业医疗赔付46932.61元，重疾确诊赔付50万，共计赔付546932.61元。

商业医疗报销剩余部分，医疗费100％不用自己花费；重疾确诊赔付保额，充分补偿工作收入等损失和必要家庭支出。

有些人会好奇

为什么住院只花了58929.92元

你们却赔付了546932.61元

肖老师和大家专业解释如下：

1、首先大家需要掌握一个重要知识点——重大疾病保险的理赔和住院医疗保险的理赔是相互不干涉的。因为住院医疗保险是凭我们的住院花费票据报销，而重大疾病是确诊给付。

即赔付是2部分组成：

住院医疗赔付——花费58929.92元，社保报销16197.31元，报销比例27.4％，商业医疗赔付46932.61元；

重大疾病赔付——重疾确诊赔付50万；

共计赔付546932.61元。

也就是下面2张图能充分说明：

当一个人面对大病风险的时候，都会对这场风险导致的损失提前做一个估算。但估算出来的数字跟实际损失相比会少算很多，为什么会发生这种情况？是因为大病导致的损失很像是海上漂浮的一座冰山，最容易被你发现的那一块并不是他的全部。

那到底会有什么损失？我们来逐一分析一下。在大病带来的损失当中，最容易被你发现的是海平面以上的叫做手术治疗费，这笔钱是你在医院的花销，是你的一笔直接损失。手术治疗费在我国的平均成本是30万起，对于这笔30万的手术治疗费，老百姓会心中建立一种保障，这种保障就是我们想的医疗保障。我们建立医疗保障的目的是为了实现实报实销，很多人的医疗保障是不够的，为什么？因为他的医疗保障太单一了，过分依赖政府的医保。

政府的医保有什么风险？两个，一个是医保的报销比例，一个是医保的报销机制。所以我们的医疗保障应该有医保，但是不能只靠他，还需要加商保。

除此之外，还有四项损失是被客户忽视的，来逐一提示一下。第1个被忽视的损失指的是收入，收入分为两个阶段，第一个阶段是治疗期间工作好，收入下降，工作差直接失业。第二个期间是再就业，一般收入比较低，一直维持到退休。所以收入带来的影响是从发病起直至终身，影响深远，必须要防。

第2个被忽视的损失指的是一笔花费，这个花费指的是营养费，营养费通常手术治疗费的两倍以上且不能省，因为省掉它容易导致身体虚弱，容易导致大病复发。

第3个被忽视的损失指的是人工，照顾病人是要有成本的，无论选择费人力还是费财力都有损失。

第4个损失是解决大病要花的钱肯定会动用你名下的资产，如果动的是银行的储蓄，那未来就少的是收益，如果动用了固定资产，那你就要被迫减价，上面一项损失30万，你都知道给自己建立一个保障去对冲一下，下面有四项损失，这四项潜在损失我们一点保障都没有肯定不行。

所以我们建议各位给这四项建立另一种保障，这种保障叫做康复保障，我们建立康复保障的目的是为了实现四个字：充分补偿。你要想让保险公司对你负责，你自己先对自己负责，做到不漏算不少算。当你把这个数字算出来，你把数字告诉我，我把数字变成我们公司的保额，再遇到风险你就不用担心了，因为医疗保障实报实销，康复保障充分，补偿除了承担身体上的病痛，经济上的所有损失由保险公司来买单，如果你觉得这种情况挺好的，那我们就用这种方法帮你做损失计算，并根据你的实际收入情况，为你定制适合的综合保障计划，当我们把这计划建立起来，再遇到风险就没有任何的担心！

我看到巨大的认知市场和保险空间

中国保险业拥有巨大的发展潜力和广阔空间,但目前还处在三底阶段，现在大部分人都不相信这种东西，他们购买保险的人很少。

中国的保险市场到底有多大？

中国作为全世界第二大经济体，2016年的GDP总量已经达到了11万亿美元，美国是18万亿，日本第三，只有4.37万亿。2010年中国GDP总量首次超过日本，经过这短短的七年时间，我们的GDP已经是日本的两倍。那么我们现在的GDP跟美国还差7万亿美金。单单按照我国目前的增长速度，中国超越美国，这是指日可待的事情。当然从人均指标来讲，中国的人均GDP刚刚到8000美金，日本是3.4万，而美国是5.6万。

人均指标来看，日本的人均GDP是我们的4倍多，而美国是我们的7倍，中国的保险业去年保费收入4660亿美金，排世界第三。日本是4710亿美金，比我们多50亿美金，排世界第二。而美国是1.35万亿美金，是我们的3倍到4倍这个区间。

从保险密度来看，美国人均消费保费4200美金，日本是3700美金，而我们中国只有337美金。

从这个数据来看，我们的市场空间是巨大的。我们要达到日美的水平，我们的保费规模可以是现在的十倍甚至更多。当然，我们保险业追赶上发达国家不是一蹴而就的事情，需要我们所有的同仁一起努力。

我们的保险深度是4.24%，美国是7.5%，日本是10.7%。我们综合这些指标来看，我们可以这样预期，如果我们的保险密度达到日美的水平，我们的保费规模还要增加十倍左右，即30万亿人民币。如果我们保险的深度达到美国和日本的平均水平，应该在现在的基础上翻一番，达到8%左右，那我们的保费收入应该有6万亿人民币左右，这是我们最近要追求的目标。如果我们保险业的规模追上美国，我们还可以成长3倍即9到10万亿这样一个区间。

面对如此巨大的市场，中国政府也越来越重视保险业的发展。从2014年我们颁布了新的《国十条》。2014年8月27日我们又颁布了《关于确定加快发展商业健康保险，助力医改》相关的国务院文件。

在今年的6月21号，我们又颁布了《关于加快发展商业养老保险的若干意见》的文件。这么多利好的政策告诉我们，国家越来越重视我们这个行业的发展，税优健康险从今年7月1号起已经全国推广，而递延税收养老保险，今年年底也会开始试点落地。虽然现在这些政策还没有完全发挥出作用，但是已经开始就是最好的兆头。其实因为关注健康险的发展，去年健康险保费的增长高达60%多，是所有产品里最高的。

只要政策给力、行业努力，我们这个行业就充满了希望。其实啊，还有很多利好的政策将来都会到来。比如有一天如果房产税开征了，我们客户就要重新考虑他的资产配置。如果有一天开征了遗产税，我们的大客户都会主动地进行资产的规划。而我们的代理人伙伴，你的任务就是努力地学习，提高自己的素质，改善自己的颜值，用我们的专业，用我们的好的谈吐，用丰富的知识来帮助客户做好未来财产的规划，发挥我们保险业在资产传承方面的作用，这就是我们努力的方向。所以今天给各位提供的数据，只想坚定我们所有伙伴从业的信心，让我们一起努力地期待那美好一天的到来。

真正有效的解决方案