海燕说法:重疾险的“重大疾病范围”如何认定

重疾险,也就是重大疾病险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。它的特点是提前赔付制,即被保人一旦确诊了合同范围中的重疾,经过审核后,保险公司会按照合同规定,一次性将保险金赔付给被保人,而这笔保险金如何使用,由被保人自己决定。

在重疾险中,重大疾病的范围认定主要基于医学标准和相关规范。

海燕说法:重疾险的“重大疾病范围”如何认定

1.参考相关的行业规范和法律法规

现行重疾险行业规范性操作指南《重大疾病保险的疾病定义使用规范》于2020年由中国保险行业协会与中国医师协会联合修订并发布,明确保险公司在设计重疾险产品时,保障的疾病范围应包括其中部分重大疾病(俗称“必保重疾”),并使用该规范的疾病名称及定义,除此之外可以结合实际制定自己的保障范围,增加该规范内、 外的其他疾病。

2.不同的保险公司和保险产品可能对重大疾病的认定标准和范围有所不同

当前保险市场上,各大保险公司的重疾险产品所保重大疾病范围并不一致,保险消费者选定保险产品,应受合同约定的重大疾病范围约束。

在具体认定过程中,保险公司通常会要求被保险人提供相关的医学证明和诊断资料,如病历、检查报告等。然后,根据这些资料和上述的医学标准、行业规范,进行疾病的认定和理赔判断。

需要注意的是,不同的保险公司和保险产品可能对重大疾病的认定标准和范围有所不同。因此,在购买重疾险时,建议仔细阅读保险合同和保险条款,了解清楚具体的保障范围和理赔条件。

3.法院认定是否属于重大疾病时应注意的问题

人民法院在认定案涉疾病是否属于合同约定的重大疾病范围时,要注重依据保险条款合理认定,既不允许保险人利用信息优势任意解释缩小承保范围,也不应以“重大疾病内涵、外延无法确定”、“一般人理解的重大疾病”等含糊不清的裁判理由,完全抛开保险条款、不分析疾病具体情况一概认定保险人均需承担保险责任。

如被保险人张三以“间断头晕1月余” 为主诉,前往医院治疗,中医诊断为眩晕、肝阳上亢症,西医诊断为急性脑血管病、腔隙性脑梗塞、胆囊炎。案涉保险条款重大疾病范围中仅脑中风后遗症与此稍有类似,但被保险人张三症状并不符合条款定义,不应认定属于案涉保险合同约定的赔付范围。法院审理时应当对保险条款约定的疾病种类进行对比分析,不能简单以张三的疾病属于通俗意义上的“重大疾病”等为由,判令保险人承担保险责任。

另外,虽然重疾险可以提供一定的经济保障,但并不能完全覆盖所有的医疗和生活开支。因此,除了购买重疾险外,我们还应该注重健康管理和疾病预防,尽可能降低患病的风险。

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