理性认识“全民免费医疗”

全民免费医疗向来是一个引人关注而又颇具争议性的话题，对其推崇或排斥的人都不在少数。从直觉出发，可能大多数人都向往通过“免费医疗”来彻底解除对生病的恐惧。那么，究竟何为全民免费医疗，它的实施需要什么条件，现在和未来的中国又适不适合免费医疗？

全民免费医疗并不“免费”

我们谈到的免费医疗，一般是指以英国国民健康服务（NHS）为代表并被福利国家所广泛采取的一种医疗保障模式。在这种模式下，国民在接受医疗服务时无需付费，政府主要通过税收的形式为医疗服务筹资，通过财政预算的方式供款，为国民提供公平、普惠的医疗服务，体现的是国家和公民之间的权利义务关系。可见，免费医疗实质上并非真正的“免费”，而是由广大纳税人为医疗服务买单。事实上，我国在计划经济时期实行的公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗因个人无需缴费且在接受医疗服务时免费，从而对于个人而言也是一种免费医疗制度。

福利国家型的免费医疗与我国现行的社会医疗保险模式的实质区别不在于“免费”与否，而是采取何种筹资机制来解决医疗费用负担问题。前者通过纳税人共担责任的政府财政来承担；后者则主要通过劳资双方缴费来承担，缴费义务与权利享受之间存在直接关联性。客观而言，两者都是人类应对疾病风险的成熟的社会化制度安排，经不同国家长期实践检验也都是有效可靠的。既然如此，就没有必要采取绝对的肯定或否定态度，而是应当考虑哪种模式适合一国国情及其所处的发展阶段。

全民免费医疗的实施条件较高

福利国家的全民免费医疗确实是颇具吸引力的制度安排：一是因个人不用付费而省却了患者的负担；二是因保障水平高而能够切实解除国民疾病医疗后顾之忧；三是脱离了劳资关系的限制而更能够体现国家的责任。然而，全民免费医疗的实施却需要具备相应条件，至少包括以下几点。

一是需要具有雄厚的政府财力作为支撑。如若不然，免费医疗服务往往范围狭窄、供不应求，质量也难有保障，只是徒有虚名，这在印度等一些发展中国家已经得到验证。真正的全民免费医疗意味着国家财政必须承担起全部责任，因此离不开高税收支撑，从而必须强化个人所得再分配的调节功能，这在发达国家也不易做到。

二是需要以社会公平为主流价值取向，并达成追求高福利、接受高税收的社会共识，即国民普遍期望建立普惠的高福利制度并愿意承受由此带来的纳税负担，这是支撑全民免费医疗的群众基础，而这种共识的形成并不容易。

三是需要落实基层首诊、分级诊疗，以实现对医疗服务资源的合理配置。在这方面，尤其是需要强大的基层医疗机构扮演“守门人”角色。事实上，全科医生守门人制度是英国NHS的基础，病人首先在全科医生处接受服务，由全科医生决定病人是否需要接受专科诊疗，这些全科医师经过严格专业训练，医疗技术受到民众的普遍信赖。基层能力的建设、民众信任的建立、就医习惯的改变难以一蹴而就。

此外，还需要能够接受全民免费医疗可能带来的问题，比如急慢分治机制下的排队候诊、择医权受限等，这些可能影响患者的就医体验。全民免费医疗在英国的实践中，长期遭遇一些批评，这些批评主要集中在效率偏低上。人口老龄化叠加新冠疫情等因素使得NHS系统承压，候诊时间屡创新高，2022年底，仅人口不到6000万的英格兰地区就有约700万人在等待转诊治疗，等待超过18周的患者近300万，等待超过一年的有近40万。在急诊方面，35%的急诊患者需要等待4小时以上。由于排队就医时间较长，大多数英国人也都能坦然接受小病自愈、非紧急情况耐心等候的局面。有更高支付能力或需求的人也会转而付费从营利性的私人医疗机构获得更快、更好的医疗服务。

综上，全民免费医疗虽然诱人，但并非轻易能够实行的，我国计划经济时期实行的公费医疗与劳保医疗到了后期也因财力不足以支撑而难以为继。因此应当对其持审慎的态度。

社会医疗保险模式更适合中国现实

前已述及，建立免费医疗制度的基础是经济发展使社会财富积累和政府财力达到雄厚程度、医疗卫生资源布局相对均衡，以及凝聚多种社会共识等，显然，我国还不具备这样的条件，权利义务相对应的社会保险医疗模式更适合我国现实。

社会医疗保险起源并仍广泛见于德国、法国、荷兰等西欧国家，大多数发展中国家同样采取了社会医疗保险作为国民医疗保障的主体制度安排。该模式之所以被广泛使用，一方面是因为其筹资的独立性、稳定性程度较高。由缴费形成的医疗保险基金独立于财政资金，可以免于受到财政紧缩措施的影响，也免于与其他民生支出项目竞争优先性。也正是出于这个原因，各国医疗保障体系的发展大多从社会医疗保险模式起步。

另一方面，社会医疗保险制度的根本特征是参与主体分担责任，通过互助共济机制，以集体之力量提供确切的保障。它不仅要求参保人先履行缴费义务于后享受医疗保险待遇，而且通常由劳资双方均衡分担缴费责任，这种权利与义务的对应、责任的均衡分担有助于维护制度的可持续发展。

在社会医疗保险模式下，同样可以实现较高的医疗保障水平，达到在接受医疗服务时无需或只需支付很少费用的效果，这在德国等国早已经成为现实。当然，这同时也意味着较高的筹资标准。

我国医疗保险制度尚未实现切实解除人民群众疾病医疗后顾之忧的目标，根源不在于制度模式的选择有误，而在于这一制度因存在制度性缺陷与缺失从而未能充分发挥效能。例如，职工医保个人账户折损了制度三分之一以上的统筹保障功能，居民医保按人头等额缴费既损害了筹资公平也限制了筹资增长，还有统筹层次偏低、地区待遇标准差异，以及市场化的商业健康保险发展迟滞等问题，结果导致重大疾病仍然是城乡居民最大的生活风险来源。如果能够通过全面深化改革，矫正制度性缺陷、弥补制度性缺失，加之优化筹资机制、提高统筹层次、统一待遇标准，相信这一制度将有能力更好地实现目标，并赢得更高的公众认同感。

全民免费医疗亦可成为未来的选项

尽管免费医疗服务模式在现阶段不适用于我国，但伴随中国式现代化的全面推进，在财富积累到相当规模的条件下，面向全体国民提供免费医疗服务是一个可以考虑的方案。因为它普惠性地面向全体国民，患者无需考虑缴费多寡、享受的医疗服务待遇也高度一致，更无需考虑医疗费用的起付线、共付比例、封顶线等复杂规制以及报销范围内外药品、治疗方案等的差异，从而对国民而言是非常方便省心的，而承担责任的是政府，显示的是有为政府的担当。医护们可以专注于治病救人，公立医院可以回归公益本色，全民可以享受公平的医疗服务，疾病不再构成影响患者及其家庭生活的重要风险因素，这些也是我们每个人的期待。

总之，我们需要理性认识全民免费医疗，既不必盲目推崇更也不必一味排斥，其本质是通过税收筹资的方式来为国民提供医疗保障。未来，如果我们想要走向全民免费医疗，则不仅要共创更加丰厚的物质基础，而且要有集体主义的共享意识，摒弃与全民免费医疗相悖的取向，包括固守着医保个人账户作为私人利益的利己取向。而在现阶段，理应坚持社会医疗保险并不断优化其制度安排，不断满足人民群众对更高水平医疗保障的需要。

作者 | 华颖 中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 买晓飞

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