反保险欺诈专栏 | 带病投保，得不偿失

案例简介

2020年5月，客户Z先生为自己投保了一份百万医疗保险。2021年4月，Z先生向保险公司申请其在2021年3月因阵发性心房颤动、冠状动脉粥样硬化症、前降支心肌桥、高血压病、强直性脊柱炎住院费用理赔。

由于投保后短期内客户因严重慢性病发生治疗，该情况引起了理赔人员关注。理赔人员对于Z先生的就诊资料进行仔细核查，并通过排查掌握到Z先生曾在2015年至2018年期间多次因胃溃疡、高血压病和强直性脊柱炎等疾病住院治疗，但投保时均未告知保险公司。最终保险公司做出解除合同拒付的处理，同时保留对其进一步追究法律责任的权利。

案例解析

《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

案例中Z先生在投保时故意隐瞒健康情况，对于健康告知询问中心血管疾病，如高血压；消化系统疾病，如胃和/十二指肠溃疡；骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，如强直性脊柱炎等内容未进行如实告知。虽然顺利投保，但是在后续理赔环节，未获得赔偿并且“损失”了保费，得不偿失。

风险提示

签订保险合同的双方应秉承最大诚信原则。订立保险合同时，投保人要仔细阅读投保资料，对于保险人书面询问列举事项进行如实告知。一旦投保时抱有侥幸心理隐瞒被保险人的健康异常且健康异常足以影响保险人承保决定，保险人有权拒绝赔付、解除合同甚至解约不退还保险费，最后往往损失的是自身利益。