投保人对“医学检查结果异常”不明知的,不属于未如实告知

【引言】:根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条关于“保

险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容”的规定,投保人如实告知的范围仅限于投保人明知的内容。反之,投保人不明知的内容,不属于投保时应当如实告知的范围。

【参考案例】2020 年 8 月 1 日,原告周某投保重疾保险,投保时保险公司在投保书询问“在过去 2 年内,您是否接受过 X 光,超声,CT,核磁,心电图,内窥镜,病理检查,血液、尿液检查,及其他特殊检查且检查结果异常?”周某填写“否”。投保后2021 年 7 月 23 日,原告周某住院检查被诊断为宫颈癌。保险公司理赔调查发现,投保前2018 年 11 月 20 日周某健康体检结果为“非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(ASC-H),建议宫颈活检”。据此,保险公司认为周某健康体检检查结果明显异常,投保时未向保险公司如实告知,故拒赔。法院经审理认为投保时保险公司曾询问“在过去 2 年内,您是否接受过 X 光,超声,CT,核磁,心电图,内窥镜,病理检查,血液、尿液检查,及其他特殊检查且检查结果异常?”,该询问事项中的“检查结果异常”应按什么标准来界定,被告并未告知。检查结果是否异常,不同人有不同理解,案涉体检报告并未将原告的细胞病理学检查结果列为异常情况,亦未给予原告关于宫颈存在癌变可能的明确提示,不足以使原告认为宫颈方面存在严重的病变异常,且被告亦未能举证证明原告明知该检查结果异常。故原告对于该项询问不违反如实告知义务。

【戴律师认为】:该案件系作者经办案件,该案的焦点在于原告健康体检结果为“非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(ASC-H),建议宫颈活检”,该结果是否属于投保询问的“检查结果异常”?如果属于,则应当如实告知,否则就无法告知。

从医学角度看,“非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(ASC-H)”虽不能断然认为属于癌前病变,但也是一个比较严重的病变,存在癌变可能,故体检机构“建议宫颈活检”以便排除是否有相应的健康风险。

保险公司所询问的“检查结果异常”,何谓“异常”?并无进一步的解释和说明,应以原告的认知作为判断依据。“非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(ASC-H),建议宫颈活检”这一结论是在体检报告中的检查单据载明,但体检报告总结部分并未向原告提示该结果并建议做进一步检查。另外,原告于2018 年 11 月 20 日体检,2020 年 8 月 1 日投保,2021 年 7 月 23 日医院确诊为“宫颈癌”,三个时间点相差时间很长,足以证明原告并不具有带病投保的故意,否则应当间隔时间比较短才符合常理。由此看,没有证据证明原告投保时对“非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(ASC-H),建议宫颈活检”这一体检结果是明知的,也就不足以认定原告明知“医学检查结果异常”经保险公司询问而故意隐瞒,所以保险公司应当赔付保险金。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条明确了投保人如实告知的范围应以“明知”为要件,这意味着对于投保人“应知”的情形不属于如实告知的范围,此观点和以前司法裁判的观点大有不同。《最高院保险法司法解释二理解与适用》书中认为:投保人明知,是指投保人通过某种方法、手段实际了解到了相关情况或事实。该书同时认为投保人是否明知的审查,应区分以下两个层次:(1)应审查被保险人客观上是否患有相关疾病及是否存在应当告知的重要事项。(2)应审查投保人对被保险人的疾病是否明知,即投保人主观上是否知道该重要事项。

这一观点是大大有利于投保人、被保险人一方的,因为保险公司诉讼时有义务向法院举证其指称投保人未如实告知的事项乃属投保人明知范围,而不能以投保人“应知”进行搪塞。不过实践中,审判法官也会考虑到“明知”系一主观状态,很难证明,投保人很可能借口“不明知”而推卸责任。所以在具体案件审理中,法院会综合考量所有相关证据,结合案件具体情况,准确认定投保人是否明知。如该案中,原告的健康体检结果“非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(ASC-H)”只是在检查单据载明,但是健康体检报告“体检医师建议”中却并未提示,原告在事后也没有针对该体检结果做进一步检查,也没有立即投保而是间隔将近两年才投保,投保后仍然没有立即去医院检查治疗(如果知道体检结果有异常,至少在保险等待期结束后就应该赶紧确诊并治疗),加之原告又不具有相应的专业知识,所以无法认定其系明知而未告知。

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