一文读懂「医保三重保障」，医保的这些待遇你都了解吗？

大家好，我是鉴保司主理人墨公子。

今天，和大家聊聊「医保三重保障」。

本文目录：

一、什么是医保三重保障？

二、基本医疗保险有哪些保障？

三、补充医疗保险有哪些保障？

四、医疗救助有哪些保障？

五、两个定点和三大目录

六、基本医疗保险基金不予支付范围

下面开始进入正文，今天的文章干货较多，建议各位保子先转发、收藏，然后再阅读。

一、什么是医保三重保障？

医保三重保障，是指基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

三者共同构成了我国基本医疗保险制度体系，形成综合保障链条，梯次减轻参保人员、城乡困难群众医疗费用负担。

如图所示：我国基本医疗保险制度体系

一重保障保基本：基本医疗保险解决参保居民基本的医疗需求问题。

二重保障保大病：补充医疗保险解决医疗费用高、个人负担重问题。

三重保障托底线：医疗救助解决特困人员、低保对象等困难群众医疗负担问题。

二、基本医疗保险有哪些保障？

（一）什么是基本医疗保险？

基本医疗保险，是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

基本医疗保险，是由国家立法对公民实施的医疗保险制度，通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保障参保居民公平的获得适当的医疗服务。

我国的基本医疗保险制度，具有“低水平、广覆盖、保基本、保而不包”等特点。

目前，我国已初步建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

我国现行的基本医疗保险制度，按照参保人员身份的不同，主要分为两种类型：职工基本医疗保险制度（简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

墨公子专门写过职工医保和城乡居民医保专题文章，传送门：

一文读懂「职工医保」，这些待遇你都了解吗？

一文读懂「城乡居民医保」，这些待遇你都了解吗？

（二）基本医疗保险参保范围

1、职工医保

覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

2、城乡居民医保

覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

（三）基本医疗保险待遇

基本医疗保险待遇，包括门（急）诊待遇和住院待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额、支付限制条件等。

门（急）诊待遇包括：普通门诊统筹、门诊急救抢救、门诊两病（糖尿病、高血压）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊特殊检查治疗、中医门诊病种、门诊特殊药品等。

需要注意的是，不同统筹区的门诊待遇，会有一些差异，具体以参保地医保政策为准。

1、门（急）诊待遇

（1）普通门诊统筹

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，同步完善城乡居民医保门诊统筹。

普通门诊统筹，是指基本医疗保险的参保人员，因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。

目前，我国城乡居民医保和职工医保的统筹区，均已普遍建立普通门诊统筹待遇。门诊统筹报销比例，一般在50%-80%。

同一统筹区内，城乡居民医保和职工医保，分别设置不同的门诊统筹待遇规则，具体支付规则，如起付标准、报销比例、最高支付限额、支付限制条件等，以参保地医保政策为准。

为了方便参保人员，目前多个省份已经开通跨省异地就医直接结算，普通门诊异地就医可以直接结算。

墨公子提醒各位保子注意，跨省异地就医，需要提前备案。

传送门：《一文读懂医保「异地就医备案」，内附异地就医备案方法、报销等干货攻略！》

（2）门诊慢特病待遇

门诊慢特病，是门诊慢性病和门诊特殊病的统称。

这些词，其实都不是医学上的概念，而是医疗保障层面的概念。

总体来说，各地的门诊慢特病，一般指医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或治疗方式定义为门诊慢特病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病等。

相比普通门诊统筹，门诊慢特病的报销待遇更高，能够减轻参保人员的经济负担。

需要注意的是，要享受门诊慢特病待遇，需要先办理门诊慢特病备案或认定。

目前，不同地区的门诊慢特病保障水平存在明显差异，具体表现为病种保障目录不统一、报销待遇差异大、不同险种之间差异明显等。

门诊慢特病覆盖的病种数量，具体支付规则，如：起付线、报销比例、封顶线、支付限制条件等，以各统筹地区政策为准。

广东省将门诊慢性病和门诊特殊病种，统一为门诊特定病种，共有52种病种。

墨公子专门写过门诊慢性病和门诊特殊疾病的专题文章，感兴趣的保子请移步：

《一文读懂「门诊慢性病」，这项隐藏的医保福利你知道吗？》

《一文读懂「门诊慢特病」，每年能省几十万！》

（3）其他门（急）诊待遇

包括门诊紧急抢救、门诊两病（糖尿病、高血压）、门诊特殊检查治疗、中医门诊病种、门诊特殊药品待遇等。

2、住院待遇

（1）起付标准

职工医保的起付标准，原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。

具体标准由各地根据本地实际情况确定。

（2）支付比例

《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》明确提出：

对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。

根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》内容：

2022年，职工医保住院费用目录内基金支付比例84.2%，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为79.8%、87.2%、89.2%。

2022年，城乡居民医保住院费用目录内基金支付比例68.3%，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为63.7%、71.9%、80.1%。

国家医疗保障局最新公开数据显示，目前职工医保住院费用报销比例达到80%左右，城乡居民医保住院费用报销比例达到70%左右。

（3）最高支付限额

《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》明确提出：

职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额，原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

国家医疗保障局最新公开数据显示，统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、居民人均可支配收入的6倍左右。

总体而言，基本医疗保险报销比例：

（1）一级及以下医疗机构支付比例>二级医疗机构支付比例>三级医疗机构支付比例

（2）退休职工支付比例>在职职工支付比例>城乡居民医保支付比例

三、补充医疗保险有哪些保障？

墨公子专门写过补充医疗保险专题文章，感兴趣的保子请移步：

《什么是补充医疗保险？什么是医保二次报销？什么是大病保险？什么是职工大额医疗费用补助？》

（一）什么是补充医疗保险？

补充医疗保险，主要是保障参保人员基本医疗保险之外、个人负担的符合医保相关规定的医疗费用，也就是很多人说的医保「二次报销」。

（二）补充医疗保险制度

2021年1月，国家医疗保障局发布《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。

同时发布的还有《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，在这份清单中的「补充医疗保险制度」部分，明确提出：

1、城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

3、公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

补充医疗保险，包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助。

（三）补充医疗保险待遇

1、保障对象

职工医保和城乡居民医保的全体参保人员。

2、保障范围

参保人员因患大病发生的高额医疗费用，经基本医疗保险基金支付后，个人负担的合规医疗费用，累计超过起付标准（起付线）的部分，由补充医疗保险按一定比例给予二次报销，不设封顶线（部分地方有封顶线）。

3、筹资方式

（1）城乡居民大病保险的保费，由各地医保部门从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金，参保人无需再额外支付。

（2）职工大额医疗费用补助，需要缴纳一定的费用。

I、筹资方式

各统筹区不统一，一般由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担。

II、筹资标准

各统筹区不统一，有的统筹区按照职工医保缴费基数的一定比例筹资，有的统筹区按定额筹资。

从公开数据看，各地职工大额医疗费用补助的筹资费用并不高，人均每月10元左右。

4、待遇支付

（1）起付标准：原则上不得高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。

（2）报销比例：按医疗费用高低、分段制定，报销比例不低于60%，原则上医疗费用越高，支付比例越高。

（3）报销限额：大多数地方不设封顶线，二次报销上不封顶，不过目前仍有部分地方有最高支付限额。

（4）倾斜政策：国家对低保对象、特困人员、低收入家庭、因病返贫和因病致贫人群，加大保障力度，降低或取消起付标准，提高报销比例，甚至不设支付限额。

当然，各地补充医疗保险根据不同参保对象，相关待遇支付有一些差异，具体以参保地医保政策为准。

这里以深圳市为例：

2023年9月7日，深圳市医疗保障局发布《深圳市医疗保障办法》。

公告自2023年10月1日起，深圳市原补充医疗保险，调整为大病保险。

职工医保、城乡居民医保参保人，均可按规定享受大病保险待遇。

大病保险不再另外缴费，其待遇支出分别从职工医保、城乡居民医保统筹基金支付。

大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行「二次支付」，起付线为1万元，支付比例分段设定，1万元以上3万元以下为70%，3万元及以上部分为80%。

大病保险年度支付限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间越长，年度支付限额越高，连续参保时间满72个月以上的，年度支付限额为100万元。

大病保险待遇向医疗救助对象倾斜，起付线由1万元降低至2000元，支付比例提高10个百分点，取消最高支付限额。

四、医疗救助有哪些保障？

墨公子专门写过医疗救助专题文章，感兴趣的保子请移步：

《什么是医疗救助？什么是医保三重保障？医疗救助都有哪些待遇？哪些人可以享受医疗救助待遇？》

（一）什么是医疗救助？

医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象，参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险等报销后，个人负担的合规医疗费用，按规定予以报销，帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

（二）医疗救助制度

在《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，「医疗救助制度」部分明确提出：

1、对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2、对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

（三）医疗救助待遇

2021年11月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），对夯实医疗保障制度托底保障功能做出系统安排。

1、救助对象范围

医疗救助是医保三重保障的托底层，并不是每位参保人都能雨露均沾。

哪些人可以享受医疗救助待遇呢？国家为此也是操碎了心。

一是不断拓展救助对象范围，从收入型贫困向支出型贫困延伸。

二是优化救助对象分类，根据困难程度、医疗费用负担等情况，分类管理救助对象。

救助对象分为以下四类：

（1）低保对象和特困人员；

（2）低保边缘家庭和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（3）因病致贫重病患者；

（4）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

2、资助参保

全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口等困难群众。

定额资助标准，由省级人民政府根据实际确定。

3、救助费用保障范围

主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的以下三类费用：

（1）住院费用；

（2）因慢性病需要长期服药的费用；

（3）患重特大疾病需要长期门诊治疗。

医疗救助基金支付费用包括，基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用。

医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医（诊）疗项目，原则上应符合国家有关基本医保基金支付范围的规定。

4、起付标准

对不同救助对象，实施分类、分档救助。

参照统筹地区上年度居民人均可支配收入一定比例，分类设定救助起付标准。

（1）低保对象和特困人员：原则上取消起付标准，暂不具备取消条件的地区，起付标准不得高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%；

（2）低保边缘家庭和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口：上年度居民人均可支配收入10%左右；

（3）因病致贫重病患者：上年度居民人均可支配收入25%左右。

5、救助比例

低保对象和特困人员，符合规定的医疗费用，可按不低于70%的比例给予救助；其他救助对象救助水平，原则上略低于低保对象。

6、倾斜政策

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由统筹区根据实际情况确定。

7、筹资渠道

医疗救助基金，主要通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。

说个冷知识，社会救助、医疗救助、临时救助、住房救助等，属于社会保障，这些保障项目无需个人缴费。

符合规定的参保人员（包括职工医保参保人员），都可以享受医疗救助待遇。

五、两个定点和三个目录

（一）两个定点

两个定点，是指定点医疗机构和定点零售药店。

只有与医保部门签订了服务协议的医疗机构和零售药店，给医保参保人员提供的医药服务，才能纳入医保结算范围。

不知道怎么查询定点医疗机构和定点零售药店？

具体可以参考以下几种方式查询：

1、国家医保服务平台APP

2、支付宝，激活医保电子凭证（医保码）即可查询

教程传送门：

《一文读懂医保电子凭证（医保码），内附医保码申领、激活、使用等干货教程！》

3、手机微信小程序

微信搜索「全国医保定点医疗机构查询服务」、「全国医保定点零售药店查询服务」。

4、电话咨询参保地医疗保障局

（二）三大目录

医保报销时，各位保子一定有很多疑问：

哪些药品可以报销？

哪些医疗服务项目可以报销？

哪些医用耗材可以报销？

能不能报销？能报销多少？主要看医保目录。

在《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》第三小条：

基金支付范围包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。

国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。

还不知道医保三大目录？传送门：

《医保都能报销啥？一文读懂什么是医保三大目录？》

如何查询哪些药品可以报销？传送门：

《什么是医保药品目录？哪些药品医保可以报销？最全的查询方法都在这里了！》

六、基本医疗保险基金不予支付范围

《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》明确列出基本医疗保险基金不予支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的。

（2）应当由第三人负担的。

（3）应当由公共卫生负担的。

（4）在境外就医的。

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

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