职工医保报销只有读懂了这几个概念，才知道自己的报销比例是多少

很多朋友家人住院或是自己住院以后，将自己支付的全部住院费用，和实际报销的费用拿出来仔细计算，究竟自己该享受多少报销比例，结果还是一脸茫然。去问医院结算的工作人员吧，人家太忙没有时间给你解释，不问吧，这个钱是从自己腰包里掏出来很是不甘心。但最后还是怀着一脸的茫然离开了医院，虽然病治好了，但究竟自己的医疗费用报销比例是多少，还是没有完全搞清楚。

那么要搞清楚自己的报销比例到底难不难呢？当然是不难的，之所以不知道自己的报销比例是多少，主要还是缺乏医疗保险住院报销相关的知识导致的，只要平时能把这几个概念搞清楚，要知道自己的报销比例是多少，基本上心里就有数了。

第一，城镇职工医保统筹区的概念。

所谓的统筹区，就是以行政辖区来发布医疗保险的缴费政策，医疗就医政策，基金管理政策，个人账户管理政策，报销比例政策等。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，目前我国的医疗保险，是实行地级以上行政单位作为统筹单位。你所在的县是属于哪个地级市管辖，那么你所在的这个地级市就是一个统筹单位，如果离开这个城市到别的城市工作，就属于跨统筹区，就需要办理医疗保险关系的转移，离开了这个城市到别的城市就医，就属于异地就医，就需要办理异地就医备案。随着今后省级统筹步伐的加快，这种局面有望得到改变。

第二，起付标准和最高报销限额的概念。

大家在住院时，首先医院都要先交费后住院，我们交的第一笔费用，实际就是起付标准，所谓的起付标准，就是大家所说的门槛费。之所以要设立一个门槛费用，主要是防止小病大医，也就是吃药能治好的没必要进医院，到门诊能看好的，没必要住院，小医院能治好的没必要到大医院。所以门槛费的设计，也是社区医院最低，三甲医院最高，鼓励大家分级就诊，分级看病，但如果属于重大疾病，还是需要到大医院就诊，但这是可以通过转诊的方式来实现的。

除了起付标准以外，另一个重要的概念就是最高报销限额。所谓的最高报销限额就是在一个缴费年度之内，你住院治疗的费用，医保基金报销是要封顶的。比如按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的制度的决定》精神，最高报销限额不能超过上年度职工平均工资的4倍，这个上年度职工平均工资，也是按照统筹区来计算的，不同的地区，由于上年度职工平均工资不一样，这个4倍的最高限额的标准差距也是比较大的。那么超过最高限额的部分怎么办呢？大部分地方只能自己来支付，如果像重庆等地建立医疗保险大额互助基金的地方，超过部分还可以由大额互助基金进行报销，也就是第二次报销，但第二次报销的前提是参加了大额互助金费用的缴纳，或是你所在的统筹区建立了医疗保险大额互助基金制度。

第三，医疗统筹基金的概念。

这个概念很多人也知道，但不知道这个医疗统筹基金是干什么用的。我们在缴纳医疗保险时，单位缴费部分是计入统筹基金账户，个人缴费部分是计入个人账户。目前的规定是个人缴费部分要全部计入个人账户，统筹基金部分有30%也要计入个人账户。个人账户主要是支付门诊费用，统筹账户主要是支付住院费用，两个账户之间是独立核算，互不挤占的。目前统筹基金部分除了支付住院费用以外，还要负责特殊门诊的门诊费用。按照国办发（2021）14号文件的最新规定，今后统筹部分不再计入个人账户，但是门诊费用可以按照50%的比例起步报销。

第四，报销比例的概念。

在医院住院产生的住院费用，是由统筹基金账户进行报销的，住院时医院属于统筹基金报销的部分，医院是采取记账的方式，待病人出院以后再与医保部门结算，这部分钱病人是不需要垫付的。但住院报销时并不是按照100%进行报销，报销范围为起付标准以上，最高报销限额以下的，符合医疗目录支付范围内的住院费用才属于医疗基金报销的范畴。但这个范畴之内也不是100%报销，而是要根据当地医保部门的规定，按照医院的等级，患者本人的年龄结构，还有发生的医疗费用的金额来确定具体每个人的报销比例。统筹区不同，报销比例的规定也是完全不同的，在住院时最好认真查找当地医保制度的规定，结合自己的年龄结构，才可以初步计算出自己的报销比例是多少。

综上所述，根据我的经验，我们列出了医疗保险中与我们自身利益比较密切的几个概念，这大家需要重点把握的，只要把握好了这几个概念，我们今后在看病就医时才有基本的遵循，才知道自己哪些费用可以报销，报销比例是多少等，为实现病有所医的目标打下一定的基础，才能做到有的放矢。