2023.1.7沈阳重大医疗事故致患者死亡事件

事故时间：2023.1.7

事发单位：沈阳市肛肠医院长白岛医院

事故原因：医院违规注射胰岛素，注射期间无血糖监测；误诊为脑血栓，要求转院，延误治疗时间；致患者低血糖昏迷，抢救无效死亡，后伪造篡改病例。

涉事医院

事件经过：

患者于某某，71岁，既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。2023年1月6日,患者因肠梗阻到沈阳市肛肠医院长白岛医院诊疗（以下简称医院），门诊以肠梗阻于16:45收入院，被告予禁食水、胃肠减压医嘱，二级护理，输液等处置。

1月7日凌晨2时许，医院护士为患者滴注高营养液（患者并无糖尿病，但营养液中含有18单位胰岛素），患者家属凌晨6时许发现患者出现乏力症状，呼叫值班医生后，被答复说等主管的金医生来时再看，但金医生一直未上班。

时隔4小时后，1月7日10时许，患者突发抽搐昏迷，医院经检查后诊断为脑梗，并称已联系好苏家屯血栓医院，嘱患者尽快转往苏家屯血栓医院溶栓治疗，但患者通过120急救车到达血栓医院后，该医院却称无床位，患方只得再自行联系中国医科大学附属第一医院。

患者到达医大一院后，经检查，诊断患者并非脑梗，而是低血糖（血糖血检2.7）引起的低血糖脑病，在医大一院患者经过3个多月的重症ICU抢救，花费百万余元，最终因抢救无效，于4月19日不幸离世。

事件发生后，患者家属前后向沈阳市当地医疗卫生相关主管部门反映该事件，时隔4个多月，至今未果，涉事医院仍在照常营业。

经事件还原，过程中发现以下医院主要存在以下不当行为而造成患者死亡的重大后果：

一、病历记载不真实、不完整。

1、未真实记录医生查房

病程记录中载：2023年1月7日8:30，黄主任医师首次查房记录，但根据与当地派出所协助后调取的病房监控视频显示，黄主任并未进入过病房查看患者，甚至这一时段无任何医生查房，因此这部分病历是不真实的。如此时有医生查房，为患者查体，测量血糖等相关生命体征，可发现患者处于严重低血糖状态，及时抢救，不至于造成后续患者因低血糖引起的重度昏迷等一系列病症。

沈阳市肛肠医院长白岛医院

2、未完整记录患者病情

监控视频（五楼病房门口处）显示，2023年1月6日16:45，患者入系自行步入病房，步态平稳、无异常。但2023年1月7日7:53，患者从病房去做CT时，是需要用轮椅推着的，患者表现也是呈乏力、疲累状。2023年1月7日10：59，患者再次去做CT时，已经无法坐立，需要推床移动；患者因便秘入院仅一晚时间，病情变化如此之大，与医生在医嘱中要求使用的药物存在重大关系，而患者的病情变化在病历中却没有记载。

医院监控录像截图

二、篡改、伪造病历。

1、篡改患者血糖检测结果

事件发生争议后，患者家属到医院处复印病历，病历中并无血糖监测的记录，可几日后患者到医院处再次复印病历时，发现病历中多了手写的血糖监测记录，但医院在患者住院期间从未对患者进行过血糖监测，而且根据监控视频显示，护士最后一次推处置车离开病房的时间是1月6日20:47，血糖监测记录中记载的后两个时间点并无护士推车（血糖检测需有装有消毒工具、监测仪器、承装废弃针头的医疗废弃垃圾桶等）到病房，说明护士并未对患者进行血糖监测，而且客观上患者不可能拒测血糖，血糖监测记录中记载的拒测也无患者签字。

2、伪造患者血氧值

2023年1月7日11：30患者家属按医生要求为患者办理紧急转院，拨打120急救电话，此时沈阳市肛肠医院长白岛医院的护理记录载2023年1月7日11:35血氧95%，但此时由120急救车出诊的辽宁中医药大学附属第四医院院前出诊病历记载，出诊时间2023年1月7日11:34，患者血氧89%，这说明沈阳市肛肠医院长白岛医院并未如实记录患者血氧情况或伪造患者血氧情况。

3、伪造医嘱执行时间

根据医院提供的《病历记载用药处置时间对比表》可见，医嘱单和护理记录记载的执行时间不一致，相差较多，而且无论是医嘱执行时间还是护理记录执行时间与实际用药时间均不相符，比如：关于滴注高营养的时间，医嘱执行时间为16:59，护理记录执行时间为17:50，而医院提供的高营养液袋的拍摄时间为20:45（说明该时间护士仍未执行用药），实际上医院是1月7日凌晨2时许为患者应用的。

三、违反诊疗常规，滥用药、未经检查提前用药。

1、医院错误为患者使用胰岛素，严重违反诊疗规范，导致患者因低血糖患不可逆的代谢性脑病，最终因抢救无效死亡。

根据患者近四年的体检报告，患者血糖值一直都是正常的，既往没有糖尿病史。在这种情况下，医院于2023年1月6日16:59错误为患者开立胰岛素医嘱。

2、无检测结果提前开药、提前用药。

病例显示血糖检测采集时间是17:31，报告时间是18:05，医嘱中胰岛素开立时间是16：54，执行时间是16：59，无检测结果提前开药、提前用药。

血糖采集时间及胰岛素开立时间对比照片

3、使用胰岛素期间无血糖监测。

而且正常使用胰岛素需要提高护理级别，3小时检测一次血糖，但医院在用药期间并未监测血糖，最终患者因使用胰岛素导致血糖下降至2.7，出现低血糖脑病，导致无法救治而死亡。

三、医生未履行及时诊疗义务。

根据监控视频显示，患者入院时（2023年1月6日16:45）系自行步入病房，步态平稳、无异常。但2023年1月7日7:53，患者从病房去做CT时，是需要用轮椅推着的，患者表现也是乏力、疲累状。

事实上，医院于1月7日凌晨2时许为患者滴注含有胰岛素的高营养液，患者家属于1月7日凌晨6时许发现患者乏力，呼叫值班医生后，值班医生称要等主管的金医生上班后再行诊疗，但金医生1月7日当日一直未查看患者（监控视频可证未按时上班），直到1月7日10：57，患者突发抽搐昏迷后，主管的金医生才到病房，中间时隔4小时，没有任何名医生到病房救治患者，耽误了患者的病情。

四、误诊误治，错过最佳救治时机。

患者突发抽搐昏迷后，医院完全没有考虑过患者是低血糖造成的，仍然没有进行血糖检测，反而错误诊断患者是脑梗，嘱患者溶栓。并称已联系好苏家屯血栓医院，嘱患者尽快转往苏家屯血栓医院溶栓治疗，但患者通过120急救车到达血栓医院后，该医院却称无床位，患方只得再自行联系中国医科大学附属第一医院。但根据患者在医大一院的磁共振显示，患者根本不存在脑梗，医院误诊误治，延误救治时间。

结尾：

这是一次血的教训，医院的错误再一次让患者用自己的健康和者生命埋单。医院和医生本应以救死扶伤为职责，患者生命的安危应刻入每个医务人员心中，要让规则显示出应有的尊严。

事件中，患者在治疗中的每一个环节医院均存在违规和不当操作，患者从步行入院，中途需要坐轮椅，再到推床做CT，整个过程患者健康的变化未在场医疗人员未引起重视，执患者的生命于不顾，甚至家属多次向医生呼救，却无人回应，直至延误最佳抢救时间，造成严重的后果。而事后医院伪造、篡改病例试图逃避责任的做法更加确信这是一家不负责任的医院，家属多次向市级医药卫生监管部门举报、并反映情况，然而涉医院时隔4个多月仍在正常营业，说明医院并未接到任何相关部门的调查。这其中到底是谁在包庇医院？还是谁在给涉事医院充当保护伞？

为避免此类事件再次发生，涉事医院应当停业整改，配合相关部门调查，涉事医生应停诊接受调查，也应引起相关部门的重视，严肃查处涉事医院及医生。#城市观察员##医疗事故##沈阳重大医疗事故