【以案释法】医院拒不承认自己存在过错，也不愿赔偿怎么办？

【案情简介】

原告黄某某2016年7月16日B超确诊宫内妊娠，据此推算预产期为2017年3月11日。2017年3月13日，已过预产期，原告再次来到被告门诊产检，医生建议收院留观待产，但产房仍拒绝。3月17日，孕周41周，已过预产期6天，才收入产房住院待产。

2017年3月17日原告入院后，三次使用缩宫素催产，第三次加大剂量使用后至娩出婴儿前，被告医护人员没有一直连续使用胎儿电子检测仪连续动态全程观察，没能及时告知家属实情，并可在紧急情况实施替代性剖宫产分娩，造成了婴儿勉强通过阴道自然分娩，并最终造成了婴儿脑部严重缺血缺氧。

3月20日2点21分，胎儿生硬而勉强的顺产娩出后，体温一直不升，啼哭不停，结合之前B超脐带绕颈一圈，羊水偏少，缩宫素加量使用等情况，提示极有可能是新生儿缺血缺氧，但这并没有引起值班医师的高度重视，在出生后至肺出血等严重症状出现而错过了抢救的最佳时间。同时，前来会诊的新生儿科医师，没有细致查看婴儿的症状体征，并没有做其他处理。最终发展至全身多器官多系统衰竭等致命并发症产生。3月21日11时许，婴儿因医院漏诊及不当医疗处置，已无自主呼吸和心跳，撤走抢救仪器拔管10分钟内婴儿离世。

此后，黄某某、覃某委托广西中名律师事务所邓宝能律师向百色市某医院协商解决此事，因医院拒不承认自己存在过错，也不愿赔偿。2017年6月1日，黄某某、覃某委托邓宝能律师起诉至百色市右江区人民法院，1.请求被告赔偿两原告的各项损失总额的80%即49万余元，2.请求被告赔偿两原告精神损害抚慰金。2018年6月30日，右江区人民法院判决百色市某医院赔偿黄某某、覃某304743元，并赔偿精神损失费10000元。

【代理意见】

本案是医疗损害赔偿纠纷，作为有临床经验的专业律师，认真查阅本案病历和相关判例后，我们归纳出的主要的代理意见如下三点：（1）被告医院的诊疗行为是否有过错；（2）原告的诊疗过错与受害人损害后果死亡有无法律上的因果关系；（3）如存在因果关系，被告诊疗行为致受害者死亡的原因力比例如何，责任程度如何。

一、关于被告医院的诊疗行为是否有过错及过错责任的大小问题。

被告医院存在过错，主要过错表现如下：

（一）黄某某到了预产期，门诊医师已下医嘱“收入院”，两次被拒绝收入院留观待产，超过预产期7日后才收入院，客观上增加了分娩的危险。

（二）被告医院产科医生大剂量使用催产素后，没有连续动态密切观察胎儿的胎心率（基线）、胎动等反映胎儿缺氧核心指标，无法实时发现胎儿缺氧缺血窘迫的情况，就不能及时采取替代性如剖宫产措施处置。

（三）剥夺黄某某的知情同意选择权。产科医生没有及时告知家属胎儿的状况及行剖宫产的利弊情况并让家属选择，剥夺家属知情选择权。

（四）婴儿的健康状态阿氏评分低，又有相应的神经系统、皮肤的异常症状，接生医师没有及时留置辐射治疗台上密切观察，也没有第一时间转新生儿科专科留观和治疗。

（五）儿科医师漏诊过错。儿科医师来会诊观察，但漏诊了婴儿的重度缺血缺氧性脑病。

二、关于原告的诊疗过错与受害人损害后果死亡有无法律上的因果关系问题；

对于被告的诊疗过错与婴儿死亡的因果关系方面。以下是被告方面简明的诊疗过错环节，同时也是诊疗过错导致婴儿死亡结果的因果关系确证。

1.黄某某胎儿脐带绕颈1周，羊水过少→2.医院拒绝收住院（增加了孕妇分娩危险，医院过错）→3.催产素催产（医院措施不当）→4.次日双倍催产素催产（医院措施不当）→5.使用催产素后，没有连续动态全程胎儿监护（医院医疗措施不当）→6.宫缩过快、不协调，医师没有上监测仪未发现→7.医生未告知胎儿的实际情况让其坚持阴道顺产→8.阿氏评分低（证实了婴儿缺血严重缺氧）→9.产科接生医师疏忽没发现缺血缺氧症状（产科医师、护士严重过错）→10.没有及时诊断出婴儿缺血缺氧脑病（产科医师过错）→11.会诊的新生儿科医师疏忽也没发现缺血缺氧症状（新生儿医师过错）→12.也没有及时诊断出婴儿缺血缺氧脑病并转科动态监测（新生儿科医师过错）→13.婴儿缺血缺氧持续急剧加重，自主呼吸、心跳骤停，没有启动新生儿复苏小组组织抢救（产科医师、护士过错））→14.婴儿的缺血缺氧状况从出生后5个小时内急剧恶化，最终发展到不可逆转的重度缺血缺氧脑病，全身多器官功能衰竭等严重致命的并发症，在被告处拔除医疗器械及停止措施10分钟内就最终导致婴儿死亡。被告的诊疗过错与黄某某婴儿死亡的因果关系十分明显且十分明确。

三、关于如有因果关系，被告诊疗行为致受害者死亡的原因力比例如何，责任程度如何问题。

本案是完全由被告方两个科室医师护士共同过错导致的单方多因一果的医疗损害事故，而原告方无过错，而医疗损害鉴定意见是基于未明确死亡原因的基础上，只认定了胎儿记录情况与婴儿出生时羊水Ⅲ度浑浊及未尽专科注意义务，并认定了被告的诊疗行为与婴儿死亡有因果关系，但鉴定意见书并未认定我们上述分析提及的其他过错，所以建议被告应承担的责任度为40-50%，鉴定意见是定案的参考依据之一，而不是唯一的依据，我们查阅了近几年来百色市中级人民法院对医疗损害赔偿纠纷案的生效判决书，同时也得到此类案件的上级审判机关的审判意见：即鉴定意见虽然认定被告医院方的过错为次要过错（责任40%以内），但二审法院综合鉴定意见、医院病历、及其他证据及科学逻辑认定被告医院承担了主要责任，应承担70%责任的判例（附（2014）百中民一终字第498号刘瑛有证据，我们认为被告应承担全部责任，即过错参与度应当是100%。但鉴于医学是一名探索性、实践性、经验性很强的学科，我们应对其有宽容和宽恕，所以仅主张80%的责任额度。

【判决结果】

法院判决，由被告医院承担50%赔偿责任，即赔偿原告304743元，并赔偿原告精神损失费10000元。

【裁判文书】

法院认为，本案的争议的焦点为：1.被告医院的诊疗行为是否有过错及过错责任的大小；2.原告的各项赔偿请求是否有依据？

关于焦点问题1，法院认为，医疗责任纠纷涉及高度专业的学科领域，医方是否有过错，与患者的损害后果是否有因果关系，应由具有专业鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定，作为人民法院认定事故责任或过错责任的参考依据。本案经具有鉴定资质的广西柳州市明桂司法鉴定中心进行司法鉴定，认定百色市某医院在对被鉴定人黄某某的诊疗行为中存在病历记录胎心情况正常与婴儿出生时羊水III度浑浊不相符合的情况；百色市某医院对婴儿的诊疗过程中存在未尽转科注意义务过失，上述过失不排除与婴儿死亡存在因果关系，参与度为40-50%。法院认为，广西柳州市明桂司法鉴定中心具有鉴定资质，作出的《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，结论真实，可以作为本案定案依据，故法院认定被告医院对黄某某生产及婴儿的诊疗过程中存在过失的过错，不能排除与造成婴儿死亡存在因果关系，应承担相应的民事赔偿责任。

关于焦点问题2，原告的各项赔偿数额，法院参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿标准》进行了计算，确认医院承担50%赔偿责任，最终确定被告医院赔偿原告304743元，并赔偿原告精神损失费10000元。

【案例评析】

一、被告医院的诊疗行为是否有过错如何认定

医院在诊疗过程中，医院的医护人员有违反医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范及操作规程的行为，或医护人员违反了法定的注意义务，就可以认定存在医疗过错。

在本案中，被告产科医生2017年3月18日，静滴2.5IU催产，而2017年3月19日再次1日2次（11:28分起3IU静滴1次，20:28分起3IU静滴1次）加大剂量使用催产素催产，但却在药物生效后，没有采取连续动态密切观察胎儿的胎心率、胎动等反映胎儿缺氧核心指标，因为大剂量不当使用催产素，致使黄某某宫缩过于频繁、过于强烈且宫缩不协调，进而造成了胎儿急性缺氧缺血窘迫，但却没有电子检测仪连续动态全程观察，违反了产科临床常规操作规范。这是比较明显的过错之一。

二、原告的诊疗过错与受害人损害后果死亡有无法律上的因果关系如何认定

这是医疗纠纷损害赔偿的核心难点，一般没有医疗背景的律师，在鉴定机构鉴定意见出来之前，无法作出预判，特别是多因一果所致的疑难复杂情况。目前我国的侵权法主要采用的是相当因果关系说理论。2010年实施的《侵权责任法》第54条确认了这一点。其核心要义为：若医疗行为能实质地增加损害结果发生的可能性，那么该医疗行为就可成为造成损害结果发生的原因。

本案中，被告产科医生大剂量催产素催产后没有连续动态全程胎儿监护，催产素至宫缩过快过猛、不协调，胎儿宫内严重缺血缺氧，医师没有上监测仪未发现，也未告知家属胎儿和孕妇的实际情况并要求原告坚持阴道顺畅，婴儿出生时阿氏评分低（已证实了其缺血缺氧严重），但产科接生医师疏忽没有发现没有处置，会诊的新生儿科医师疏忽也没发现并处置，被告医院产科及新生儿科医护人员的诊疗过错行为，实质性地直接导致了婴儿的死亡后果发生。

三、医院的医疗行为和损害后果存在因果关系，诊疗行为致受害者死亡的原因力比例及责任程度如何认定。

事实上，在医疗纠纷案件中，法官往往会采用由专业机构的专门人员运用专业技术进行的具有相对权威性的医疗鉴定作为准则，并根据鉴定机构做出的鉴定意见作为认定医疗行为导致损害结果的原因力比例（参与度），并依据原因力比例认定责任程度。其实，鉴定机构在认定因果关系时同样采用的是侵权法中的相当因果关系理论。根据这一理论，鉴定机构在认定医疗行为与损害结果存在因果关系时，会优先考察医疗行为与损害结果之间的条件关系，如该医疗行为是损害发生所必不可少的条件，即构成条件关系；其次，考察医疗过失行为是否在实质上增加了损害发生的客观可能性，即考察相当性。在本案中，法官在审理案件的过程中，认定因果关系是否存在时，最直接的依据便是医疗机构出具的医疗鉴定意见。但是，鉴定意见不可避免的带有局部性或是片面性。法官在确定当事人是否需要承担责任，首先，要求鉴定过程程序合法，其次，鉴定意见在法庭审理中得到双方当事人及法官的有效质证；最后，还要结合医疗机构的过错、过错参与度以及当事人的经济实力等因素进行全面考虑。

本案中，鉴定意见书鉴定医院的诊疗行为导致婴儿死亡的参与度为40-50%，而法官根据鉴定意见书、鉴定人出庭质证陈述、证人证言、病历资料等证据综合认定被告医院责任程度为50%。

【结语和建议】

近年来，随着医疗纠纷的增加，医疗纠纷损害赔偿案件有所递增，而在审理此类纠纷法律适用上，《医疗事故处理条例》的规定与《民法通则》《侵权行为法》、最高法《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定存在一定差异，导致出现了双重赔偿标准。因此，建立统一的法律适用和赔偿标准势在必行。

同时，改善和构建和谐的医患关系在预防医疗纠纷发生方面至关重要。

最后，医疗损害赔偿纠纷诉讼因其复杂性、专业性、封闭性等特征使得医疗鉴定意见在案件审理中具有重要作用，不仅是认定医疗行为与损害结果间存在因果关系的依据，也是法官定案的重要证据，同时还是医疗机构承担赔偿责任的重要标准之一，作为患方或医方应聘请专业律师，做好鉴定前听证会，简明扼要发表听证意见，提交好书面的听证意见，都是鉴定的关键环节。

相关法律知识：

医疗损害责任纠纷管辖地怎么确定

1、医疗损害责任纠纷管辖地的确定方式：一般由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。根据相关法律规定，一般的民事诉讼，管辖地为被告住所地或经常居住地，但因侵权行为提起的诉讼，可以由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。

2、法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》第二十二条

对公民提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖；被告住所地与经常居住地不一致的，由经常居住地人民法院管辖。

对法人或者其他组织提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖。

同一诉讼的几个被告住所地、经常居住地在两个以上人民法院辖区的，各该人民法院都有管辖权。

第二十九条

因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。