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工伤赔偿协议
甲 方（单位）：
注册登记号：
住 所：
法定代表人：
乙 方：
身份证号：
通讯地址：
联系电话：
鉴于
1. 乙方系甲方职工，乙方于年月日在由于发生工伤事故，结果为。
2. 甲方在事故发生后采取了积极的治疗措施，垫付了所有医疗费用，后由工伤保险处报销。
3. 年月日市劳动和社保局出具了《工伤认定决定书》，认定乙方工伤结果。乙方工伤期满后，于日老丁能力鉴定委员会依法鉴定其为。
4. 依照国家有关法律和地方法规等有关规定，双方对工伤的发生事实、定性和处理结果都有清楚的了解。
为解决乙方工伤事宜，双方本事事实求是、友好协商的原则，根据国务院《工伤保险条例》和省《工伤保险条例实施办法》以及相关法律法规的规定，达成如下协议：
第1条 赔偿金额
(1) 甲乙双方一致确认，乙方于【】日受伤之日到目前费用共计【】，细目如下
1. 住院医药费共计【】元；
2. 停薪留职金、紧急补偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金共【】元。
3. 其它费用：未结清工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、后续医药费、医疗器具费等）
双方确认，除本协议总金额外，甲方无须就本协议向乙方支付任何额外费用。 甲方乙方之间没有任何权利主张，互无干涉。
(2) 甲方采用第种方式，并按一下约定安排付款：（1）现金；（2）支票；（3）转账。
1. 一次性支付：在本协议生效后个工作日内一次性支付协议总金额的100%，即人民币.元（大写：圆）。
2. 分期支付：
（1）在本协议生效后个工作日内支付协议总金额的%，即人民币.元（大写：圆）。
（2）在后个工作日内支付剩余的协议金额。
(3) 双方的账户信息如下：
甲方：
开 户 行：
账户名称：
账 号：
乙方：
开 户 行：
账户名称：
账 号：
第二条 劳动关系
自本协议签署之日， 双方劳动关系立即解除。根据相关劳动合同法，甲方在解除劳动关系后日内为乙方办理档案和社保关系转移手续；甲方为乙方出具带有解除劳动关系证明原件和复印件各一份、一次性伤残就业补助金支付发票原件和复印件各一份、参加社会保险减员复印件一份、工伤认定决定书复印件一份、劳动能力鉴定书复印件一份。
第三条 双方承诺
自协议签署之日，甲方自愿放弃赔偿差额的权利；乙方一致放弃基于劳动关系发生和解除所产生的各项权利。乙方不得以各种理由追究甲方任何责任，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁和诉讼的权利。
第四条 乙方责任
乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，留足后续可能发生的治疗、康复、生活费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方承担，后果由乙方承担。
第五条 违约责任
(1) 甲方迟延支付，乙方有权要求一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息支付双倍的迟延利息。
(2) 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应向对方支付实现债权的费用，包括但不限于律师费、调查取证费、交通通讯费、误工费。
(3) 如果一次性工伤医疗补助金由社保处支付，甲方不提供乙方向社保处申请医疗补助金所需材料时（解除劳动关系证明、一次性伤残就业补助金支付发票、参加社保减员表、工伤认定决定书、劳动能力鉴定等材料），造成乙方申报困难或申报不成的，甲方支付乙方全部损失，即一次性工伤医疗补助金【】元。
第六条 保密
(1) 在本协议签署过程中双方所知悉的对方全部资料信息，包括但不限于基本信息、经营情况、财务情况、商业秘密、技术秘密等，均应予以保密。
(2) 信息拥有方同意，另一方仅有权在以下情况披露该等信息：
1. 该信息由于信息拥有方的原因而为公众所知；
2. 任何法律、法规、规范性文件、司法程序或争议解决程序的要求；
3. 向一方下属机构或项目经办人员披露；
4. 获得信息拥有方同意后披露。
(3) 在任何情形下，本条所规定的保密义务应持续有效。
第七条 适用法律与争议解决
(1) 本协议的成立、效力、解释、履行、签署、修订和终止以及争议的解决均应适用【】法律。
(2) 因本协议引起或者与本协议有关的任何争议，双方应首先以协商方式解决。协商应在一方向另一方送达关于协商的书面要求后立即开始；如果十日内双方未能通过协商解除争议，的则双方同意按照以下第【】种方式解决：
1. 因本协议引起或与本协议有关的任何争议，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院解决。
2. 因本协议引起或与本协议有关的任何争议，均提请【】仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力，并可在任何有管辖权的法院或其他有权机构强制执行。除非仲裁裁决有不同规定，败诉方应支付双方因仲裁所发生的一切法律费用，包括但不限于律师费。
(3) 诉讼或仲裁进行过程中，除双方有争议的部分外，本协议其他部分仍然有效，各方应继续履行。
(4) 每一方同意使用本协议通知与送达条款送达与仲裁或强制执行仲裁裁决有关的传票、通知或其他文件。本协议通知与送达条款中得任何规定均不应影响一方以法律允许的其他方式送达上述传票、通知或其他文件的权利。
(5) 本协议全部或部分无效的，本条依然有效。
第八条 通知和送达
(1) 本协议的一方发给另一方的任何通知、文件或申请均应以书面形式通过挂号邮寄、特快专递、传真或专人送交的形式发出。挂号信件或特快专递的交寄日以邮戳为准。
(2) 通知、文件或申请按照以下方式视为送达和生效：
1. 以挂号方式发出的，发往内地地区的，发出后第四日视为送达；发往港、澳、台及境外其他国家或地区的，发出后第七日视为送达。
2. 以特快专递形式发出的，发往内地地区的，发出后第三日视为送达；发往港、澳、台及境外其他国家或地区的，发出后第六日视为送达。
3. 以传真方式发出的，以发件方式发送后打印出得发送确认单所示时间视为送达。
4. 如果以专人送交的方式，则在接收人工作人员签收或递出人员将有关文件置留于接收人的地址时，视为送达。
(3) 根据本协议发出的上述通知、文件或申请应送达下列地址和号码：
甲 方：
地 址：
邮政编码：
电话号码：
传真号码：
收 件 人：
乙 方：
地 址：
邮政编码：
电话号码：
传真号码：
收 件 人：
如任何一方的地址有变更时，需在变更前十日以书面形式通知对方。因迟延通知而造成的损失，由过错方承担责任。
第九条 其他
(1) 协议完整性：本协议包括所有附件及对本协议及其任何附件的各项书面补充、修订或变更。一俟生效，本协议对协议双方均具有约束力，并取代此前就本协议项下各项交易达成或形成的任何口头或书面的协议、备忘录或其他任何文件。
(2) 可分割性：如果本协议的任何条款在任何司法管辖区不合法、无效或无法强制执行或成为不合法、无效或无法强制执行，其不应影响：
1. 本协议任何其他条款在该等司法管辖区的有效性或可执行性；或
2. 本协议的该等条款或任何其他条款在其它司法管辖区的有效性或可执行性。
(3) 法律变化：如因适用法律、法规发生变化导致本协议的任何条款失效、违法或无法执行，双方将立即进行协商，对本协议的相关条款进行修改和补充。
(4) 协议修订：本协议未尽事宜，应由双方友好协商解决。如需对本协议及其附件做任何修改或补充，须由双方以书面做出方为有效。修改或补充文件与本协议有不一致的，以修改或补充文件为准。
(5) 本协议签署前，甲方应向对方提供其授权本协议签署人代表其签署本协议的授权文件。
(6) 本协议将保持其效力直至各方已完全履行协议项下的所有义务并且各方之间的所有付款和索赔已结清。
(7) 本协议一式三份，劳动部门备案一份，双方各执【】份，具有同等法律效力。
甲方：（盖章）
(签字)
有权签字人：
年 月 日
乙方：
(签字)
年 月 日
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