工伤保险基金报销范围外的医疗费由谁承担？

鲁法案例【2023】215

基本案情

山东某劳务派遣有限公司将王某派遣至临沂某某有限公司工作，2020年3月，王某在临沂某某有限公司工作时，从高处跌落受伤，支付医疗费142062.43元，后被认定为工伤。山东某劳务派遣有限公司为王某缴纳了工伤保险，工伤保险基金在符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的范围内支付王某医疗费132000.8元，王某自行垫付医疗费10061.63元。后王某向法院提起诉讼，主张山东某劳务派遣有限公司、临沂某某生产有限公司支付医疗费10061.63元。

山东某劳务派遣有限公司辩称：我方已为王某缴纳工伤保险，履行了用人单位义务，医疗费是工伤基金不能报销的部分，不应当由我方承担。临沂某某有限公司辩称：我方仅为用工单位，且并不是因为我方原因导致王某受伤，不应承担赔偿责任。

法院判决

法院经审理作出判决：一、被告山东某劳务派遣有限公司支付原告王某医疗费10061.63元。二、驳回王某主张临沂某某有限公司赔偿医疗费的诉讼请求。判决后该案上诉，二审法院审理后作出终审判决，维持上述判决。

法官说法

《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，但对超出上述报销标准而工伤基金不予支付的部分的医疗费由谁承担未予明确。根据《工伤保险条例》第一条“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”的规定，工伤保险制度的主要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险。《工伤保险条例》的立法宗旨在于“分散用人单位的工伤风险”而非免除用人单位对工伤职工的赔付责任。参照《劳务派遣暂行规定》第十条规定：被派遣劳动者在用工单位因工作遭受事故伤害的，劳务派遣单位应当依法申请工伤认定，用工单位应当协助工伤认定的调查核实工作，劳务派遣单位承担工伤保险责任。

因此，对于超出工伤保险基金不予报销的医药费，除用人单位有充分证据证明系超过合理必要范围外，仍然由用人单位负担而非劳动者自行承担。

案例编写：宋涛

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