交通事故纠纷那些事~医保外费用，保险公司不赔怎么办？

交通事故责任纠纷案件中，保险公司都会主张受害人的医疗费用按照一定的比例扣除医保外用药，比如扣除10%-20%的医疗费用，保险公司对此部分不予赔偿，似乎成了约定俗成的事。

机动车第三者责任保险条款中，其中一条免责条款是这样约定的：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”保险公司不负赔偿责任。

从客观上讲，在我国目前的诚信环境和医疗体制下，如果保险公司在合同条款中不对医疗用药的赔付确定一个国家基本医疗保险的用药范围，极易导致第三者的医疗费用不正常增长，从而不合理地加大保险人的赔偿责任，最终损害全体被保险人的整体利益。

但是很多保险公司一刀切，按照10%，甚至是20%的比例作为不予赔偿的费用，是否合理？

基于上述讨论，小编整理了很多法院的观点。

01

保险人是否对免责条款尽到提示、说明的义务根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的规定，保险人对于保险合同中的免责条款负有提示和明确说明的义务。保险公司应当举证证明保险合同中存在扣除非医保费用的约定，且保险合同条款已经交付投保人。该约定在保险合同中以免责条款形式存在的，保险公司还应当证明其已尽提示、明确说明义务。

02

明确扣除的非医保用药和不合理费用的依据和标准

首先，医疗机构用药系医生的诊疗行为，是否选用非医保用药系由医生根据患者的病情来决定。

其次,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

一般情况下，保险公司首先提出一个扣除比例，由各方协商一致，达成一致的话就按照这个比例进行扣除。无法协商一致的情况下，又有几种处理方式：

①任意一方都可以申请对非医保用药进行鉴定，以鉴定结果作为扣除依据；

②同意由法官酌定扣除比例；

③如果既不同意保险公司提出的扣除比例，也不同意申请鉴定时，证明责任在保险公司一方，如果其不能提出证据证明，此项主张将败诉。

目前很多保险公司为了规避“医保外费用不予赔付”的纠纷，推出了“医保外医疗费用责任险”这一附加险，车主可以根据自己的需求和保费预算选择投保。

小编对比了一下保费情况，其实并不算是很高的，所以还是建议大家附加投保的！

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