撑起健康险保费收入“半边天”的重疾险在一路疾行之后，正面临转折点。业务快速发展的同时，潜在经营风险也在形成、积聚。如何应对经营风险？应对重疾险经营风险，重点应在产品设计和核保核赔业务管理

文｜万峰

20多年的发展之后，重疾险正面临转折点，一路高速发展之后，去年重疾险的保费收入占健康险比重达到52%。就重疾险产品而言，我国基本与世界健康险市场同步，甚至在某些方面领先世界健康险市场。

伴随着重疾险业务的快速发展，一些外部经营环境导致的潜在经营风险也在形成、积聚；一些内部风险管控技术和手段能否为重疾险业务发展保驾护航，都是重疾险经营管理面临的挑战。

重疾险经营风险，归结起来就是重大疾病发生率风险和核保核赔业务管理风险。因此，应对重疾险经营风险，重点应该放在产品设计和核保核赔业务管理这两个方面。

本文试图从重疾险面临的四大挑战和四类应对风险的策略来洞察重疾险最深层次的经营逻辑。

上篇：重疾险面临的挑战

自1994年重疾险被引入我国寿险市场，经过二十多年的发展，已经从最初单一附加险产品，发展成目前绝对的主流产品；从最初的7种重大疾病，发展到目前提供重症病种144个、轻症疾病90种、中症疾病52种和特殊疾病76种；给付责任从当初重症给付，发展到今天的前症、轻症、中症和重症给付；给付次数由当初的一次给付，扩展到如今的数次和分组给付。

目前国际市场有的重疾险产品，我国基本都有；国际市场没有的，我国也有。就重疾险产品而言，我国基本与世界健康险市场同步，甚至在某些方面领先世界健康险市场。

重疾险的快速发展，一方面促进了保障型产品的发展，发挥了健康保障功能，体现了保险回归本源；另一方面也形成了一定的业务规模，为保险公司经营创造了价值，提供了利润，成为保险公司业务发展的主要产品。2021年，重疾险保费收入4574.7亿元，占健康险比重52%，占人身险保费收入33229亿元的13.76%。

但是，伴随着重疾险业务的快速发展，一些外部经营环境导致的潜在经营风险也在形成、积聚；一些内部风险管控技术和手段能否为重疾险业务发展保驾护航，都是重疾险经营管理面临的挑战。

经营内核挑战：难以预测的疾病发生率

重疾险产品设计是以重大疾病发生率为依据。而重大疾病发生率不像死亡率、伤残率具有长期可预测性，这就给重疾险产品定价带来巨大的挑战。

（一）产品定义落后于实际

对各种疾病名称和定义，权威的是医疗专业管理部门的定义。但医疗专业管理部门都是从纯医学和医疗角度确定名称和定义，在某些方面不能体现保险公司理赔的需要，因此才有中国保险行业协会与中国医师协会共同制作《重大疾病保险的疾病定义和使用规范（2020修订版）》（下称“新规范”）。但“新规范”只确定了28种重大疾病的名称和定义，对于28种以外重大疾病病种名称和定义，则由各保险公司自行确定。

无论是行业“新规范”的标准定义，还是保险公司自设的定义，都难免落后于日新月异的医疗检测技术和治疗技术。随着检测技术和医疗技术的不断进步，不断修改疾病定义将会成为“常态”。

但重疾险合同一般都是长期合同，基本上是保险人不可更改合同。保险人签发保险合同时只能使用当时重大疾病名称定义。因此，往往会出现保险合同的“疾病定义”，不断被医疗专业管理部门“更新或修改”。经常出现客户用专科医生确诊更新或修改后的定义，而保险公司不得不用签发保单时规定的定义，导致保险公司与客户各说各的理，并出现理赔纠纷。

例如，过去的重大疾病“冠状动脉搭桥术”（或叫“冠状动脉旁路移植术”）要求必须开胸手术，而“新规范”下只要求实施切开心包，对开胸并没有要求，体现了医学进步带来的手术方式的改变。所以，从发展的角度看，寿险公司重大疾病病种名称和定义一般都落后于现实医学和医疗技术的进步，使保险公司难以预测其未来的风险。

（二）罕见疾病不断被发现

现代医学进步，使罕见疾病不断地被发现，导致重大疾病种类不断增加。

重疾险病种数量从最初的4种增加到7种、20余种、40余种…140余种，而且还有增加的趋势。罕见疾病被发现后，很快都符合重大疾病条件而被纳入重大疾病范围，导致重大疾病病种数量不断增加。

针对每一个罕见疾病，药企都会在药物研发和准入环节投入了大量费用。但罕见疾病受众群体过小，在没有政策扶持情况下，药品注定需要通过高定价才能收回成本。于是就满足了重大疾病需要的三个条件，即危及生命、支付高额医疗费用和影响患者的生活质量，就可以被纳入重大疾病保险的范围。

截至2018年12月，我国《第一批罕见病目录》纳入的121种罕见病中，有74种在欧美和日本等国已有治疗药物上市，53种在国内有治疗药物上市。未来随着现代科学的发展、医学和医疗技术的进步，罕见疾病更容易被发现，更多地可以被纳入重大疾病保障范围，但随之而来的是保险公司难于预测其潜在险经营风险。

（三）经验发生率不断“被修订”

随着现代医学诊疗技术快速发展，新仪器、新设备、新检查化验方法被不断地研发出来并被投入临床应用，使很多重大疾病能够在更早期阶段被诊断出来，甚至在疾病发生之前就能探查出潜在致病风险或疾病前期状态。

早期诊断虽然能够提高疾病治愈率，并具有从整体上降低医疗费用的潜在价值，但早期诊断也同时改变了重疾险产品设计的疾病发生率假设，使重大疾病发生率也不断地“被修改”。

另一方面，以靶向药和免疫疗法为代表的生物疗法，将会极大地提高肿瘤患者的生存率。如早期甲状腺癌患者现在10年生存率接近100%。患者生存率提高，又可能导致多次重疾理赔率增高，同样也会改变疾病发生率假设。

所以，重疾险产品设计所依据的疾病发生率，受新医疗技术和新药物影响，未来将不断地“被修订”，保险公司只能处于被动应对的境地。如果形成“常态”，保险公司长期重疾险产品将没有“长期稳定的”经验数据支持。

（四）有效的历史数据非常有限

我国重疾险市场发展很快，但经历的时间却短。重疾险保费在2016年-2018年期间强劲增长，年均增速约在40%以上。另一方面，仅用三年左右的时间，就将世界各地重疾险产品保障责任都引入我国重疾险市场，如轻症、中症、多次给付、分组给付等，而且保障责任还有继续“丰富”的趋势。但是，针对这些快速增加的保障责任，相关历史数据、经验数据却非常有限。

一是绝大多数重疾险保单还没有经历完整的保单周期，保险公司还没有足够大的经验数据。

二是绝大部分还没有行业统一的数据标准，现有的一些数据还不能做依据，只能做参考。例如多次给付重疾产品国内才刚刚出现。以前国内保险公司收集的理赔数据没有涵盖多次给付重疾。所以基本没有自己的定价数据。现在采用的都是国外或中国香港地区的数据。借用其他地区再保险数据固然可以，但一定会有误差。

三是我国摸索中成长的一代年轻精算人员，还缺乏实际的经验。在产品设计上，产品设计人员更多的是注重数据的使用，而缺少对自己公司数据的整理和研究。很少人能将公司经营管理经验融入到产品设计中。在这种仅仅靠书本、靠模仿状态下设计出来的重疾险产品，理想化成分较多，“照猫画虎”的较多，不仅缺少自己的产品发展战略，甚至盲目跟随、模仿所谓“爆款”产品，“好销”产品，导致产品设计本身就存在潜在的风险隐患。

四是专业技术工具相对匮乏，产品设计水平还处在较低阶段。目前别说小公司，就是大公司，产品设计需要的相关专业技术模型还没有建立起来，已有模型也比较落后，更缺少用于产品设计、经营结果测算的精算模型。反映出重疾险产品设计工具还比较缺乏，产品设计技术还有待提高。

五是尽管保险行业已经在逐步加强重疾险数据的积累，但要对未来趋势进行合理预测和判断，通常还需要结合其它数据，特别是与社会医疗保险相关的数据。这些公共卫生数据，不仅保险公司缺乏，整个行业也缺乏。

六是新重疾发生率表虽然助于提升对重疾险趋势预测的准确性，但仍有一定的局限性。在基础数据缺乏和不充分的情况下，任何快速推出的各种重疾险产品“新创意”“新亮点”都存在潜在产品经营风险。甲状腺癌高发，就是行业旧重疾表当初所没有料到的事情。以后会不会再出现“乙状腺癌”高发也未可知。

（五）现有医学水平还不能识别全部危险因素

现有医学水平虽然在快速地提升，但仍然不能识别全部危险因素。绝大部分重疾都属于病因复杂的慢性疾病。这些慢性病是如何发展和演变成重大疾病的，目前尚没有明确结论。

目前在医学上，除宫颈癌等极少数疾病外，现有已知因素还不能完全解释不同重疾的发病原因。以癌症为例，包括发达国家在内，已知因素对癌症总体发病的解释比例也仅在50%左右。在仅仅能够依赖已知有限危险因素的情况下，保险公司对重大疾病长期发展趋势判断存在较大的不确定性，最终会导致产品经营结果的不确定性。

（六）多次给付责任风险

重疾险产品在给付次数上，已经由最初的一次给付，演变出多次给付；由最初的两次为限增加到可以数次、数十次给付。还有重疾分组设置、初次赔付后保额递增、保额回复等。这些快速增加的多次给付责任，确实丰富了重疾险产品市场，为客户提供了多次保障，但同时也给保险公司带来潜在的赔付风险。

一是定价依据不足。内地多次重疾业务从2017年开始出现，刚刚经历不到5年的时间，产品定价数据奇缺，所参考的都是国外或中国香港地区的数据，必然存在一定的误差。

二是医学和医疗技术进步。医疗水平不断突破，使恶性肿瘤患者生存率不断提高，导致重疾险多次理赔率增高。目前，美国总体癌症五年生存率为66%，我国为33%。如果我国提高到50%，就会导致癌症二次理赔率提高50%。

三是生命科学技术发展。如干细胞培育、人工器官和器官移植手术等逐渐成熟。心脏起搏器、人工心脏、人工肝脏、人工肺、血液透析和灌流疗法等，都能让晚期器官衰竭患者完全康复或者生存更长时间。但对保险公司重疾险经营来讲，却会导致多次重疾理赔率增高。

四是保障期限多为终身。现在市场上重疾险以终身为主，费率固定，一经承保，没有可调整空间。当各方面进步导致重疾赔付率持续恶化时，保险公司只能承担损失。当年美国通用电气保险公司的长护险，就是没有估计到终身保险赔付的巨大风险，导致出现10倍亏损。

五是盲目发展。重疾多次给付产品刚开始进入市场时，还是比较谨慎，仅以赔偿两次为限。但有保险公司为了“炒作”产品，又加到三次或四次。各家公司不断竞争加码，现在市场上重疾险多次给付产品可多达六次赔付。也有激进公司推出理论上可以给付112次的产品。这种“人有多大胆，地有多大产”的激进行为，必将为重疾多次给付产品埋下潜在的经营风险。

六是“一疾多赔”（一种疾病，多次赔付）的后果。如果多次给付无分组限制，则很容易造成“一疾多赔”的后果。例如，某被保险人罹患了脑癌，可按照恶性肿瘤申请理赔。后通过开颅手术治疗，又可按照开颅手术申请理赔。之后脑癌复发压迫神经系统导致瘫痪，还可按照瘫痪申请理赔。

如果该客户对这类重疾产品病种理解深刻，则可因一个脑癌拿到三次足额理赔。这就是“一疾三赔”。这类风险目前还没有充分暴露，主要原因是产品经营时间短，消费者对这类产品还没有深刻的认识，多数消费者还不知道第一次理赔后还可以有第二次，甚至第三次理赔。但“客户知道之日，可能就是产品亏损之时”。

（七）经营者已经开始担忧

卫生部一项数据表明，人一生罹患重疾的几率高达72.18%，超过三分之一的人会得癌症，10个健康男性中有3人会在65岁前患重大疾病，10个健康女性中2人会在65岁前患重大疾病。

2019年1月，国家癌症中心发布了最新一期《2019年全国癌症报告》。报告披露，2015年恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。与历史数据相比，癌症呈持续上升态势。

近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第一位，而乳腺癌为女性发病首位。男性恶性肿瘤发病相对女性较高，且发病谱构成差异较大。甲状腺癌近年来增幅较大，在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第四位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显，已位居男性发病第六位。

如此高的重大疾病发生率以及继续增长态势，让保险公司经营者开始担心重疾险的经营风险，特别是更加担忧平均期限30年以上重疾产品的经营风险。

瑞士再保险对保险公司高管访谈显示，67%被访者对未来重疾险发病率增长趋势存在担忧。详见下图。

对长期限重疾险的担忧程度

（八）已经出现持续恶化的趋势

《中国人身保险业重疾疾病经验发生率（2020）编制报告》显示，近年来重疾险的理赔经验持续恶化，而且呈上升趋势。详见下图

汉诺威再保险2019年秋季论坛公布的数据显示，恶性肿瘤，心肌梗塞和脑中风后遗症三大病种占到理赔总数的94%，比中国保险行业重疾表64%的假设数值高出30个百分点。

短时间内（四年时间）整个行业重疾经验发生率变化如此之快，说明重疾发生率已经被严重低估了。从长期来看，随着医疗技术及治疗手段的不断进步，后续临床医学中，关于疾病诊断以及治疗标准与重疾产品既往条款中疾病定义还会产生偏差，将更容易增加理赔风险。

宏观挑战：相关政策会提升重大疾病暴露数

（一）国家“健康中国行动”

“健康中国行动”将对重疾险产品风险产生直接影响。2017年10月18日，习近平总书记在十九大报告中提出“健康中国”的发展战略。2019年7月，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，在主要任务第12条明确提出：“有序扩大癌症筛查范围。推广应用常见癌症诊疗规范。提升中西部地区及基层癌症诊疗能力。”

国家推动“扩大癌症筛查范围”，有助于提升癌症早发现，早治疗，提升癌症治愈率，但同时对重疾险却是增加疾病发生率风险。以女性两癌为例，我国自2009年启动了女性两癌普筛，近10年来，宫颈癌检查近1亿人次，乳腺癌检查超过了3000万人次，检出宫颈癌及癌前病变17.7万例，乳腺癌和癌前病变1.6万例。但由于受到现实各种情况制约，目前我国宫颈癌筛查覆盖率还不到40%。

“健康中国行动”中明确提出：“到2022年，‘两癌’检查覆盖80%的县，2030年覆盖到90%”，预计在这一行动推动下，未来一段时间内，女性两癌发生率仍会维持在高位，因而重疾险中仅女性两癌的发生率也将在高位。同样，“健康中国行动”“有序扩大癌症筛查范围”，也必将推高重疾险整体癌症疾病的发病率。

（二）医保政策调整

逐步扩大医保报销范围，对重疾险发生率也直接产生影响。将一些癌症、地方病筛查费用逐步纳入医保报销范围或提高报销比例，将是一种趋势。这可以直接解决一些重大疾病高额筛查费用支出，让老百姓感受到能够“承担起”重大疾病的筛查费用，积极主动做相应的筛查。但同时也增加了重大疾病暴露机率，导致重大疾病风险增加。

另一方面，《“健康中国2030”规划纲要》中提出：个人卫生支出占卫生总费用的比重，要由2015年的29.3%下降到2020年28%左右，以及2030年的25%左右。降低个人卫生支出占比，意味着增加免费医疗福利，必然吸引更多的人积极享用，也将成为提升重大疾病发生率的重要因素。

总之，在国家“健康中国行动”和医保政策的双重推动下，重大疾病筛查机会、所花费用已经越来越不是广大市民“望而生畏”的事情了。强制筛查也好，自愿筛查也好；“公费”筛查也好，“私费”筛查也好，将来都可能逐步形成常态。重大疾病整体发生率也将不是“少有”“少数”，必将改变现有的经验数据。

技术进步挑战：重疾险经营处于被动

（一）早期诊断技术直接影响核保核赔

随着科技的发展，医学诊疗技术日新月异。新的诊疗仪器、设备，新的检查化验方法被研发并快速应用于临床，使很多疾病能够在更早期阶段被诊断出来，甚至在疾病发生之前就能探查出潜在致病风险或疾病前期状态。

早期诊断能够提高疾病治愈率，并具有从整体上降低医疗费用的潜在价值，但早期诊断也显著拉长了消费者带病投保的时间窗口，会导致逆选择风险上升，为前期核保和后期理赔工作带来更大挑战。

（二）基因检测技术是一把双刃剑

对于保险公司而言，基因检测是一把双刃剑。

一方面，基因检测结果会直接影响投保人的购买行为，推升逆选择风险。基因检测技术可以用于癌症早期筛查。目前已经发现多种与肿瘤发生相关的癌基因和抑癌基因。通过对相关基因的检测，完全可以提前预知肿瘤患者患病风险。无论是在国内还是国外，基因检测已经是成熟的技术，并已经普遍被应用，而且也没有必须在医疗机构进行检测的规定。

2018年，瑞士再保险对包括中国在内五个国家消费者的调查发现，在20岁-60岁人群中，接受过基因检测者占比约20%，尚未接受过检测者中，三分之一表示有检测计划。而检测出癌症、糖尿病或心脏疾病易感基因高风险人群购买保险的意愿，约是普通人群的4倍。而检测出的高风险人群一旦出险，其基因检测结果在法律上还不能作为“未如实告知健康状况”的依据，还不能作为逆选择的证据，这对重疾险理赔工作而言，存在较大挑战。

另一方面，易感基因检出会提高消费者的自我保健意识，有助于降低疾病发生率。可以通过早期针对性干预延缓疾病的发展进程，甚至可以采取预防性治疗，大幅降低疾病发生的可能性，延后或减少相应的重疾理赔。

所以，基因检测技术是一把双刃剑，可能会推高重疾险的逆选择，也有可能通过采取预防性措施降低疾病发生率。天平将来向那个方向倾斜，目前看都是未知数。

（三）长尾风险

医学与医疗技术不断进步的结果是努力提升重疾患者的存活率。国家卫健委发布的信息显示，截至2019年10月，我国恶性肿瘤患者5年生存率已经从10年前的30.9%，上升至目前的40.5%。肿瘤诊疗质量规范化控制、肿瘤诊疗新技术和多学科诊疗模式的推广应用，在其中起了至关重要的作用。《“健康中国2030”规划纲要》提出目标：“总体癌症5年生存率提高15%。”

《国务院关于实施健康中国行动的意见》明确提出：“到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%。”我国儿童恶性肿瘤患者五年生存率为72%，欧美发达国家已经接近80%。

医学与医疗技术提高了重疾患者生存率，但对保险公司重疾险经营而言，生存率的提高必然加重长尾风险，即重疾患者经过治疗后生存期延长，这对于含恶性肿瘤复发转移责任和重疾多次给付责任的重疾产品，有超预期赔付风险，而这些因素在产品定价阶段却难以准确预估。

（四）罕见疾病增加了重疾险的赔付风险

推动医学进步的动因，就是不断地发现并攻克新的疾病。其成果之一就是不断地发现罕见疾病并提出治疗方法。目前重疾险保障病种已达到了200余种（重症+轻症）。在重疾险产品开发过程中，因发病率低、难以治愈、所需费用高，部分罕见病也逐渐被纳入了重疾病种。未来会有越来越多的罕见病被行业纳入重大疾病保障范畴。在罕见疾病被发现、被攻克的同时，对这些罕见疾病赔付风险也同样在增加。

（五）液体活检加剧逆选择风险

液体活检作为体外诊断的一个分支，是指一种非侵入式的血液测试，能监测肿瘤或转移灶释放到血液的循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA)碎片,是检测肿瘤和癌症、辅助治疗的突破性技术。只需抽取6-8毫升血，就能筛查是否患有六大常见癌症（肺癌、胃癌、食管，肝癌、大肠癌、乳腺癌），准确率超过80%。液体活检在癌症筛查、肿瘤复发预测、指导药物选择、耐药性检测、动态监测疗效等方面均具有应用价值，目前尚处于科研探索与验证阶段。

液体活检在肿瘤早期筛查方面的应用，势必会增加相应癌症发病率和检出率，这对重大疾病保险发生率会直接产生很大影响，预计将加剧逆选择风险或导致赔付风险进一步上升。随着未来液体活检技术的不断进步和完善，液体活检成本（目前2000-3000元）将会逐渐下降，不仅会成为恶性肿瘤诊断所认可的检查方法之一，而且会成为普遍采用的检查手段。液体活检未来技术成熟并且普遍应用在肿瘤早期筛查后，对重疾险经营而言，会带来和基因检测类似的问题，即在一定程度上会提高逆选择风险，增加理赔工作难度。

（六）潜在系统性风险

除了基因检测和液体活检等新技术之外，其它医学诊疗技术，如数字化超声技术、三维超声技术、超声造影成像技术等医学影像诊断技术，肿瘤标志物、特异性蛋白和酶检测等细胞生化技术也在不断发展。

这些新技术，在疾病检测方面的诊断特异性和敏感性都在不断提高，而诊断费用却在持续降低，一旦被广泛应用，对重疾险业务将产生巨大的影响。一方面，新技术直接推动重疾早诊断、早治疗以降低死亡率，提高预期寿命，但同时也会显著增加重疾险理赔概率；另一方面，客户通过便利的诊断技术获知自己患重疾的比例将不断提高，从而会推升逆选择风险。对于风险比较低的人群，投保意愿低或不愿投保，导致实际承保群体与预估承保群体出现严重的偏离，进而可能造成理赔经验全面恶化，甚至会形成行业潜在系统性风险。

潜在风险：保险公司还处在弱势

（一）风险管理难度最大的险种

人身保险的功能是为个人和家庭提供风险保障。保险公司的经营实际上是与投保人在风险管理中的博弈（选择与逆选择）。“确诊即赔”的特性，决定了重疾险是所有长期人身保险产品中风险管理难度最大的险种。

一是涉及复杂的医学知识和经验。重疾险经营实际上是对人体疾病和治疗的风险管理。一般寿险险种，如养老、普通寿险、意外险等，经营者有相关的保险、法律、人口、金融等知识和经验，以及已经积累了大量长期稳定的经验数据，就可以有效地进行风险管理。而重疾险经营则不同，除了需要上述知识、经验和数据外，还需要相关医学和医疗知识以及经验。

面对百余种重大疾病病种、不同的医学专业术语、医疗技术、发展态势等，对保险公司专业管理人员来说，就是一个跨界的领域，而且还是一个随着医学和医疗技术进步风险不断更新变化的领域。它的每一项“重大突破”或“重大成果”都会对重疾险产生直接影响，甚至往往令保险公司“触手不及”。例如，早期甲状腺癌患者现在10年生存率接近100%，让保险公司付出了相应的代价，不得不“及时”调整相关的风险管理方式。

二是给付依据不同。一般险种是以风险导致的结果为给付依据，如死亡保险以死亡，意外伤害保险以伤残。重疾险则是以风险产生的原因或处置方式为给付依据，如疾病诊断或实施相关治疗（手术）。结果往往只有一个，而原因却可以是多个，这就导致重疾险风险管理要比一般寿险复杂数倍。

三是手续简单。重疾险给付只需要“专科医生明确诊断”，不需要人体消亡（死亡保险）证明，不需要造成残疾（意外伤害保险）证明，也不需要实际的医疗费用支出凭证（医疗险），就可以满足给付保险金的条件。

四是“诊断”越来越容易。医学和医疗技术，特别是先进的诊断设备不断投入使用，使“专科医生明确诊断”越来越简单，越来越容易。诊断越来越容易，索赔也就越来越容易，“鱼目混珠”也就容易，会促使投保人或被保险为谋取“不义之财”而加大与保险公司博弈的力度，增加保险公司风险管理的难度。

（二）风险评估体系相对滞后

保险公司对被保险人风险评估被称为核保。直保公司主要依据再保险公司提供的《核保手册》进行风险评估。再保险公司的《核保手册》是依据过往经验数据编制而成。因此，一般《核保手册》都滞后于现实的风险。

一是再保公司编制的《核保手册》无法涵盖到所有产品和所有保障责任。

二是面对近年不断丰富的重疾病种和愈加复杂化的产品形态，现有评估体系已难以满足对重疾产品核保准确性的需求。例如，对于糖尿病重疾评点，原本仅按照发展的严重程度，可能会被加费或拒保。但当糖尿病导致失明和单足切除成为重疾病种加入到理赔责任中后，也需相应地增加则免事宜。

三是中国是全世界最大重疾险市场，但也是最新的市场，一些重疾险风险评估因素，还“来不及”或“不具备”纳入《核保手册》。

所以，从整体看，重疾险风险评估体系滞后于业务的发展。

（三）对传统核保提出了诸多挑战

承保风险主要是逆选择风险。疾病早期诊断技术、基因检测的推广、液体活检的临床应用、数字化超声技术、三维超声技术、超声造影成像技术等医学影像诊断技术，肿瘤标志物、特异性蛋白和酶检测等细胞生化技术的不断发展，使被保险人提早获知自己患重疾或可能会患重疾的比例在不断提高，从而会推升逆选择风险。逆选择风险虽然是局部风险，主要影响保单最初几年经营效益，但如果持续不断，甚至大面积出现，也会形成较长期间以及较大的潜在风险。

另一方面，重疾险不断出现新的保障责任，这对传统核保提出了诸多挑战。如前症/轻症/中症/多次给付责任的风险评估、分组或不分组多次给付的风险评估、每次给付之间赔付比例递增的风险评估、产品中仅包含部分或单项重疾责任时的风险评估、诸多保障责任打包出现在同一个产品时该如何进行风险评估等，对整个行业核保人员都是新的课题，都是直接的专业挑战。

我国重疾险快速发展，将重疾险核保专业技术也快速推到国际级水平，许多重疾险风险评估新的尝试、新的方法、新的标准可能都将出自我国核保专业，这对我国核保专业提出了高难度的挑战。

（四）获取个人真实信息成为主要难题

保险公司只有获取投保人、被保险人真实有效的个人风险信息，才能进行有效的风险评估，确定合适承保方式。但获取个人真实有效信息，始终是国内寿险公司面临的主要难题。随着个人隐私保护意识增强、相关法律的完善，将来也会越来越难。

我国寿险市场投保人履行的是“有限告知”义务，即投保人只需回答保险人询问的事项，对于保险人没有询问的事项，可以不回答。即使这样，目前投保人“如实告知”率整体还是偏低，已经成为销售前端风险控制的难题。面对愈加复杂的重疾产品给付责任，如何设计投保人填写的《健康告知书》，才能既确保投保人回答的问题能够真实反映被保险人风险状况，又不会盲目扩大风险筛查范围，仍需要在实践中摸索和改进。

（五）不断提高的免体检限额

随着市场竞争日益激烈，各个寿险公司将投保规则中免体检限额阶梯式向上提升。瑞士再保险的研究显示，2020年中国大陆重疾险免体检限额平均水平已升至10年前的近两倍，意味着保险公司风险偏好选择水平也已经提高了两倍。

《中国人身保险业重疾疾病经验发生率（2020）编制报告》披露，2014年-2018年，整个行业新单体检件比例呈下降趋势，由2014年的1.9%下将至2018年的1.2%，五年间下降7个百分点。详见下图。

另外，在各种特殊业务节点，寿险公司为促进保单销售，还会推行阶段性的核保宽松政策。如开门红期期间，针对重疾险定制化免体检限额政策，虽然促进了大额保单的销售，但也同时提升了整体风险水平。

（六）理赔需求个性化趋势

理赔服务在保险公司所有服务中处于优先且核心的地位，不仅体现保险保障功能，而且体现公司的市场口碑。随着消费者保险知识的普及，维权意识的增强，客户对保险理赔服务要求，已经从既往“手续简便”、“理赔快捷”等外延到更多场景。如理赔线上办理、医院直付赔款等。随着未来“智慧城市”建设，客户对理赔服务需求越来越个性化、差异化。这不仅增加理赔服务成本，而且也将增加理赔服务满意度及理赔管理的难度。

（七）产品形态的复杂性加剧了理赔难度

重大疾病产品保障病种数量，已从最初的6-8种增长到目前的200余种，涵盖了从重大疾病到特定疾病。保险责任也从单一重大疾病给付，演变出前症给付、轻症给付、多次赔付、分组给付、豁免保费、死亡给付等复杂形态。预计市场上重疾险产品形态复杂程度还将持续上升。

越来越复杂的产品形态，不仅对理赔人员专业知识提出越来越严格的要求，而且也必将增加理赔的难度。未来医学进步、机器学习与数字化技术的应用、人类寿命延长等因素，可能使理赔工作面临更多挑战，也可能对理赔管理产生颠覆性影响。

（八）永不消失的逆选择和保险欺诈

逆选择和保险欺诈伴随着重疾险业务发展也将会持续上升。

一方面，人虽然对死亡不可知，但随着科学技术发展逐渐对疾病却越来越可知。当投保人知道或预感自己患有或可能会患有某种疾病时，难免要跟保险公司博弈，隐瞒自己的病情病史而购买重大疾病保险产品。面对这种逆选择，保险公司除了用有限的手段进行筛查和等待期条款外，基本上处于弱势地位，只能被动应对。

另一方面，只要有“专科医生明确诊断”就能得到保险公司的定额给付，这也容易触动一些人铤而走险，自己或与保险公司内部人员、与医院、与医生合谋制造假的疾病诊断，骗取保险金。所以，重大疾病保险相对于死亡保险、意外伤害保险，保险欺诈风险更大，而且逐渐呈现出人员专业化、团伙化、作案手段智能化、资金巨额化等特点，这对保险公司防范逆选择风险、反保险欺诈都提出越来越高的挑战。

下篇：重疾险经营风险与突围

不论是难以预测的疾病发生率风险、国家相关政策的影响、医学和医疗技术进步的影响，以及潜在的业务管理风险，归根结底都是重疾险产品的风险。

重疾险产品是以疾病发生率为经营基础，疾病发生率风险直接反映在产品上；国家提高疾病筛查覆盖面、扩大医疗费用报销范围等政策，直接提升疾病暴露数据；医疗和医学技术进步，不仅增加重疾病种数量、提早发现重大疾病，更是提升重疾患者存活率；而业务管理风险，则直接对应重疾险经营专业管理能力和水平。

所以，重疾险经营风险，归结起来就是重大疾病发生率风险和核保核赔业务管理风险。因此，应对重疾险经营风险，重点应该放在产品设计和核保核赔业务管理这两个方面。

守住产品设计的底线

寿险公司经营有“成也产品，败也产品”一说。这里的“成也”“败也”指的是产品设计。因为寿险产品都是经营人身风险的产品，产品设计三个基本核心因素死亡率/疾病发生率、定价利率、附加费用率，都是以对未来的预期确定，有“盈亏基于假设”之说。

如果产品设计保守一些，产品盈利的可能性就大一些；否则，就小，甚至亏损。因此，不论是大公司，还是小公司，在产品设计上都应该有自己的底线，而且不论什么时候、什么情况下，都要守住产品设计的底线，这是精算师最基本的专业职责之一。

（一）产品设计保持理性，守住风险源头

重疾险产品设计主要依赖重大疾病发生率，但重大疾病发生率不像死亡率、意外伤残率那样相对稳定。特别是受“健康中国行动”“有序扩大癌症筛查范围”、医学和医疗技术进步、罕见疾病的不断被发现、重大疾病患者生存率不断提高、现有经验数据严重不足、给付方式复杂多样等方面的影响，重大疾病发生率存在巨大的不确定性，对产品设计提出巨大挑战。

重疾险产品设计风险是一个多种因素合成的复杂性风险。因为重疾险产品设计除了一般寿险产品定价利率、附加费用率外，所承保的重大疾病种类（100+多种）、给付责任（前症、轻重、中症、重症，四种）和给付次数（一次、多次、分层，三类五种）三个因素是一般寿险产品所没有的。

而这三个因素可以排列组合成众多复杂的重疾险保障责任。这些复杂的重疾险保障责任，也意味产品经营风险的复杂性。如果产品在设计上就存在较大的潜在风险，那么产品销售的越多，未来亏损就会越大。所以，保险公司应该从重疾险产品设计源头上守住风险底线，避免出现系统性风险。

产品设计风险会导致产品整体性亏损，即所有销售保单在整个保险期间都会亏损。我国上世纪90年代销售高定价产品，造成整个行业利差损持续20余年，就是惨痛的教训。寿险是基于大数法则经营，一些产品销售量小的中小寿险公司，更是经不起产品设计导致的亏损。因此，重疾险产品在设计上必须要保持理性，“保守”地确定经验发生率，多增加一些未来风险变化因素。不能只为保费增长而设计激进的产品，也不能盲目跟进市场“好销”的产品，更不能打着“创新”旗号开发所谓“爆款”的产品。守住产品设计风险底线，也就守住产品不发生整体亏损的底线。

重疾险产品设计保持理性。

一是保持重疾险保障的基本属性。产品设计突出重疾险保障功能。不要以重疾险的名义去做“非重疾险”业务。

二是尊重经验数据。不论是使用的生命表，还是经验发生率表，都是依据过去的经验数据，都是经过科学技术处理形成的产品设计依据，不可以随便、任性地、投其所好地、随心所欲地加以调整。这种行为看起来是设计出“好”销售产品，实际上是为未来潜在经营亏损埋“雷”。

三是不要盲目地照抄或跟进市场上“爆款”“激进”产品，不要为了今天而不顾明天。

四是建立新产品审核制度。应该在公司设立新产品审核委员会，相关部门参与新产品最后的审核，不同部门承担不同的审核责任。如财务部门审核新产品设计中附加费用是否能覆盖实际的费用成本；核保部门审核新产品风险责任集中度，产品叠加责任是否超出公司风险承受能力；风控部门审核新产品潜在风险是否符合公司风险偏好，以及风险是否在公司可控范围内；资产管理部门审核定价利率是否符合未来资产管理收益的预期。

产品设计保持理性，就能够保证从源头控制风险。

（二）提供基本病种保障，降低或稳定经营风险

2016年以来，我国重疾险产品创新速度极快，让人眼花缭乱。例如，在承保重疾病种上，已经超过150种，仍有增加的趋势。但在业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中，只对28种重症和3种轻症有明确的定义，而且规定所有重疾险必须包括28+3病种，这被行业称为重疾险产品的基本病种。

中国精算师协会经验分析办公室主编的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）编制报告》显示，28种标准重疾病种已经涵盖了男性96.7%，女性97.7%以上的理赔案件。说明在重疾险市场上，即使提供超过100+种重大疾病种，发生率也高度集中在这28种标准重疾病重上。详见下表。

可见，28+3重疾病种已经能够提供比较充足的重大疾病保障。当然，提供100+疾病保障的重疾产品，在产品价格增加不多的情况下，客户获得保障更全面、更充足。但对保险公司重疾险经营而言，“28+3”重疾已经是比较成熟的承保病种，也是行业经验数据比较充分的病种，更是核保核赔已经积累丰富经验的险种。因此，相比100+重疾病种经营风险要小一些，经营风险的稳定性也更高一些，保险公司的风险管控能力也更强一些。

（三）提供基本给付责任，有效控制给付风险

重疾险产品可以有四种给付责任：前症、轻症、中症和重症。

重症，是重疾险产生的根源，没有重症，也就没有重疾险。

轻症，是指重大疾病前期较轻的一些疾病或重大疾病中已经不属于“重大”的一些疾病，如甲状腺癌Ⅰ期。轻症，是现代医学和医疗技术进步对重疾险产品影响的产物。虽然在医学上已经可以“控制”或“治愈”，但目前毕竟仍属于重大疾病范畴，只不过疾病还没有发展到严重程度。因此，被保险人获得轻症给付，可以及早治疗，及早治愈，有利于提高重疾患者的存活时间。

前症和中症基本上是在轻症和重症基础上派生出来的给付责任。

依照一些产品对疾病前症的定义，前症一般不会形成高额医疗费用，也不会对生命构成威胁，更不会对家庭经济造成比较大的影响。而且，按照现行基本医保政策，前症能够报销的比例也很高。但在重疾险的经营中，前症的逆选择风险和保险欺诈风险却相对较大。

中症，是介于轻症和重症之间的病症。既然前面有轻症给付，后面有重症给付，对客户而言，处在中间的中症就显得不那么重要了。但对保险公司经营而言，却是增加了一次给付风险。

所以，重症+轻症是重疾险的基本给付责任，二者结合可以保障被保险人罹患轻症或重症都可以得到重疾险给付。而对保险经营来讲，风险也相对可控。

（四）审慎提供多次给付产品，防止“一疾多赔”

重疾险一次给付产品，保险公司只承担重疾理赔一次风险。而多次给付产品，则要承担多次重疾理赔的风险。所以，重疾险多次给付与一次给付产品相比，隐含的风险更大。

重疾险多次给付，实际上是保险金额的叠加给付。如，二次给付，就是两个保额，三次给付，就是三个保额。这种叠加给付，导致不同情况和状态下同一保单出险率的增加。例如，罹患过重疾的被保险人，与一个从未罹患重疾的被保险人相比，出现给付两次的大概率，要比给付一次高。

因为多种重大疾病之间，很多具有内在的关联性，罹患一种重疾后很容易导致再引发其它重大疾病。在多次给付责任和方式下，一个重大疾病可能会引发相关联多次赔付，这种现象在行业被称为“一疾多赔”。一般重疾可能会引发关联重疾导致“一疾多赔”举例详见下图。

从经验数据看，重疾险中癌症二次赔付发生率最高，深度昏迷也呈高发趋势。一旦人工器官技术成熟，重大器官移植将对重疾险赔付产生重大影响。

所以，保险公司应该审慎设计多次给付重疾险产品。如果有需要，也要在重疾病种分组基础上设计多次给付产品。不应该将多次给付作为产品销售卖点，而不顾潜在的经营风险。

（五）注重终身期限风险，避免发生“必赔无疑”

重疾险产品基本都是一份长期法律合同，一经签发基本不可更改。而重疾险产品保障的疾病却是随着医学和医疗技术进步而不断发展变化，如定义的变化、诊疗技术的变化、治愈率的变化。最典型的案例是甲状腺癌，10年前是重大疾病种之一，但10年后的今天，其10年存活率已经接近100%。在一些国家，已经被剔除重疾范围。我国保险行业协会在新定义规范中，也将甲状腺癌Ⅰ期由重症调整为轻症。

因此，就重疾险产品而言，不是保险期间越长对产品经营越有利。保险期间为终身的重疾险产品，基本上是“必赔无疑”的产品。保险期间相对短，保险公司可以根据疾病变化、医学和医疗技术变化以及相关政策变化（如行业重疾病重定义定期修改），及时调整产品保障责任，降低产品经营风险。

总之，重疾险产品提供基本保障（基本病种、基本给付责任、一次性给付、定期），疾病风险因素影响相对就小，产品经营风险相对就小；反之，重疾险产品提供复杂保障（众多疾病、多种给付责任、多次给付、终身期限），多种风险因素影响就大，相对经营风险就高。业务发展靠产品，风险防范也靠产品。成也产品，败也产品。量力而行是重疾险经营上策。

另一方面，重疾险产品提供简单保障，也可以降低产品的保险费率，提高保险金额，实现产品薄利多销，相对摊薄产品风险。

守好风险把控的核保大门

核保风险主要是保单逆选择风险。

核保的主要工作，是按照产品风险设计要求，审核评估投保单的风险状况。符合产品风险控制范围的，核保通过，准备签发保单。超过产品风险控制范围的（如次健体），可能附加条件承保，也可能拒保。在保险行业内，将核保称为业务风险的守门人。

（一）制定严格的核保政策

核保质量不仅取决于核保人员的专业素质，更取决于公司核保政策的宽与严。核保政策严，相当于风险评估过滤的“网眼”细，能够通过风险较大保单就少，需要了解、掌握客户更多必要信息或者提出必要附加条件承保的就多，相对承保体风险就低，未来赔付风险相对就低。核保政策宽，“网眼”粗，能够通过风险较大保单就多，相对承保体风险就高，未来的赔付风险就高。

另一方面，在核保过程中，核保人员不应放过任何一点含糊不清、模棱两可以及需要进一步询问的被保险人健康事项，不为风险评估留下任何疏漏。许多案例也证明，寿险公司与客户的纠纷，多数是由于核保疏漏而引起。保险公司应该杜绝为了业务上规模，而对核保“有法不依”，让作为业务风险大门的核保形同虚设。而核保人员也应该认真履行自己“业务风险守门人”的职责。

（二）加大风险筛查的力度

核保是保险公司对投保群体进行的风险筛查和评估。核保质量决定业务品质，决定承保体风险的高低。对于重疾险投保客户，应该在预定筛查率的基础上加大随机抽查力度。在数据合法采集和使用、且满足公司合规性的前提下，利用大数据及相关技术进行前端风险筛选，作为传统核保方式的有效补充，帮助识别不实告知、欺诈和隐瞒行为，进而降低逆选择风险。

（三）关注重疾“高发”特点

大量的赔付案件和数据显示，重疾险风险有“高发”特点。即往往集中在某一个病种、某一个局部地区、甚至个别销售人员的“业绩”内。核保应该利用重疾险给付“大数据”提供的信息，对那些高保额、相对高保额、相对重疾高发年龄群体、相对重疾险赔付高发地区、以及相对保单赔付较多销售人员开展专项重点筛查，及时发现、识别逆选择保单，并在“不可抗辩条款”发生效力之前及时妥善处理，降低承保风险。

强化反保险欺诈能力建设

理赔风险主要是保险欺诈风险。

重疾险成为保险欺诈的重点。一是重疾险产品是定额给付产品，对保险欺诈者有吸引力；二是有“专科医生明确诊断”就能得到保险公司给付，而拿到“专科医生明确诊断”又“比较容易”，造成个别人会铤而走险。三是重疾险欺诈成本相对较低。

提升反保险欺诈的能力，重点应该放在以下几个方面：

（一）构建反保险欺诈风险管理体系

保险公司必须要有反保险欺诈风险管理体系，包括反保险欺诈风险的主责部门、反保险欺诈风险管理制度和机制、规范操作流程，报告制度等。有条件的公司应设立反保险欺诈职能部门，或设立专职反保险欺诈管理岗位，配备专职人员，具体执行反保险欺诈工作。

另一方面，加强反保险欺诈协作，建立行业或主要公司联盟，实现保险欺诈高风险名单共享；建立与专业律师机构长期合作关系，寻求必要的法律支持与帮助；建立与相关医院的合作关系，寻求打击保险欺诈行为强有力支持；建立与公安协同配合，共同打击保险欺诈行为；将保险反欺诈纳入金融欺诈范畴，依靠国家反欺诈力量，提高整体反欺诈能力。

（二）配置必需的资源

反保险欺诈工作具有其特殊性，不仅需要相关部门配合，还需要必需的经费，而且还要赋予反保险欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限。还要强化科技赋能反保险欺诈，充分利用大数据、风控模型等科技手段，增强大数据反欺诈科学性、有效性。

（三）审慎选择合作对象

应审慎选择保险中介业务合作对象或与保险业务相关的第三方外包服务商，重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程等。特别要关注“跳蚤业务员”、打着能够带业务加入公司旗号的“营销团队”，因为其中有的就是“诈骗团伙”。

注重核保核赔的专业化建设

（一）在核保核赔上更加突出医学专业知识和经验

为适应重疾险业务的发展，保险公司应高度重视并积极参与对重大疾病的研究，以提高核保核赔在医学上的专业水平。面对越来越细分的重大疾病，没有相关医学、疾病等专业知识和经验，就守不住重疾险的风险大门；同样，也就控制不了理赔风险。因此，保险公司应配备足够有医学知识、临床经验的医务人员到核保核赔岗位，以提升核保核赔医学、医疗专业水平。

（二）充实法律专业人员

随着重疾险业务的发展，相关的保险欺诈、法律诉讼也将不断增加，通过法律解决纠纷将成为趋势。寿险公司没有足够的法律专业人员，将很难应对未来的法律诉讼。

（三）应不断地建立专业管理模型

保险公司核保核赔人员，应该在精算人员的参与下，利用公司已有的经验数据，结合外部数据，建立核保核赔专业模型，使之成为核保核赔风险评估和管理的工具，逐步提高风险管理的科学化水平。

（四）实行核保与核赔分开管理

从业角度讲，核保是“进”，理赔是“出”；从财务角度讲，核保是“收钱”，理赔是“付钱”；从风控的角度，虽然核保与核赔有内在的联系，但相互之间还是应该建立制约机制，即同一个部门不能左手做核保，右手做理赔。因为即有承保权，又有理赔权，就为发生“人为风险”提供了方便条件。

结语

重疾险一定会成为未来寿险市场的主流产品，但重疾险也是经营风险较高的险种。对于寿险公司经营者而言，关注重疾险业务发展是必要的，积极应对重疾险潜在的经营风险是必须的。

（作者为新华保险公司原董事长、中国人寿保险股份公司原总裁；编辑：袁满 杨芮）