超出工伤保险赔偿范围之外的医疗费是由公司承担还是员工承担?

案例:

2019年3月初,闫某进入南京某能源公司从事操作工,双方签订了书面劳动合同,公司案法律规定给闫某缴纳了工商保险。2020年5月15日,闫某在工作中受伤,被送往江苏省某医院治疗。2020年10月,南京市鼓楼区人力资源和社会保障局认定闫某为工伤,作出认定工伤决定书。2020年12月,南京市劳动能力鉴定委员会根据闫某伤情作出劳动能力鉴定结论书,闫某构成伤残九级。2021年1月,闫某向鼓楼区人力资源和社会保障局申请工伤赔偿,人社局对闫某的医疗费进行了审核,认为医疗费票据金额69952元,在工伤保险基金报销范围内的数额为60847元,对医疗部分支持赔偿了60847元,在工伤保险目录之外的医疗费用9105不予赔偿。闫某遂向法院就9105元医疗费用向法院提起诉讼,要求用人单位南京某能源公司赔偿。

超出工伤保险赔偿范围之外的医疗费是由公司承担还是员工承担?

对于超出工伤保险目录范围之外的医疗费用该如何处理,实践中争议较大,主要五种模式:

1、模式一:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人承担。浙江省高级人民法院、劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》第十六条规定:“用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。”

(2020)苏01民终3639号案件中,南京中院认为,根据《工伤保险条例》第六十二条第二款规定,应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用,该条表明在没有缴纳社保情况下,用人单位赔偿范围按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用,在工伤保险基金已经赔付的情况下,超出部分的医疗费不属于用人单位赔偿范围。

2、模式二:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人和用人单位共同承担。《吉林省工伤保险条例》第三十三条规定:“职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%。”江苏省无锡市也有类似规定,锡政发[2005]356号文规定:“治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。”

3、模式三:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用谁确认谁承担。《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》蚌劳社〔2009〕98号规定:“工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由其签字确认,定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取;定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由定点医疗机构自行承担。”

江苏省高院指导案例(2014)苏审三申字第1073号案件,江苏省高院认为《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”所确立的立法目的来看,制定该条例只是分散用人单位的工伤风险,而不是免除风险,法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。

4、模式四:谁确认不承担。上海市人社局答复相关问题时答复:经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

重庆万州区法院的徐增鹏法官总结了实务中产生超出费用的几种不同情形:1、及时医治,来不及送往定点的医疗服务机构;2、职工为了更好的医疗服务主动申请目录外治疗服务;3、目录内标准不能满足需要;4、医疗机构擅自提高标准。徐法官认为其中第3、4提出的费用承担观点与人社局规定相符,应由工伤保险基金承担。而就未作规定的第1、2两种情形,第一、进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围不受“三个目录”限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。第二、在治疗过程中,工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由同意的承担。

5、模式五:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用无明确规定。对于大部分省市而言,并未对上述问题作出明确规定,需要结合各地司法实践予以考察。

超出工伤保险赔偿范围之外的医疗费是由公司承担还是员工承担?

对此,笔者认为,超出社保基金支付范围的工伤医疗费应当由用人单位负责赔偿,主要理由如下:

1、从《工伤保险条例》的立法目的来看,制定该条例在于及时救治、补偿工伤职工,同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险,而不是免除用人单位的全部损害赔偿责任。根据《职业病防治法》第59条“职业病病人除依法享有工伤保险外,依照有关民事法律,尚有获得赔偿的权利的,有权向用人单位提出赔偿要求。”以及《安全生产法》第53条“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”,立法对劳动者享有工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。

2、《劳动合同法》、《工伤保险条例》作为对劳动者的特殊保护,说明法律对劳动关系中劳动者的保护力度高于或者不应低于普通的雇佣关系中雇员的保护力度。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款的规定,雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害承担无过错赔偿责任。综合以上分析,工伤保险基金报销范围外的医疗费,应由用人单位按无过错原则负担。

3、用人单位指挥、组织着工业生产,其对生产的性质有着最为真切的认知,也最有能力控制危险的发生,故其作为危险的控制者,应承担责任。且用人单位从生产活动中获得了利益,基于享受利益者承担风险的原则,其也应承担责任。

4、劳动法属于民法的一部分,民法上要求某一主体承担责任,可以适用过错责任、无过错责任、公平责任,而就工伤而言,用人单位适用无过错责任,即不管职工有无过错(只要不是故意),用人单位均应承担责任,如果让职工承担一部分工伤医疗费,那么是否说明工伤适用过错责任,这是与民法的基本原则相违背的。

5、由用人单位承担超出工伤保险理赔范围的医疗费用,适当地给其以经济上的压力,能够促使用人单位建立、健全劳动安全制度,切实履行职工安全培训义务,严格执行国家劳动安全规程和标准,防患于未然。

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菩提菩提
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